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【摘要】目的观察和分析鼻咽癌放疗后长期生存患者的晚期损伤情况。方法对门诊随访的5年以上120例患者进行观察，随访中位时间8年（5～12年）。鼻咽癌原发灶首程放疗中位剂量为74Gy(68～80Gy)，二程放疗7例，三程放疗1例。颈部根治性放疗中位剂量65Gy(60～70Gy),预防性照射的中位剂量50Gy(40～60Gy)。结果根据1995年SOMA标准来评价鼻咽癌放疗后晚期损伤，其中120例均出现不同程度口干，3年后缓解；102例出现放射性龋齿；113例出现不同程度听力下降；76例出现张口受限；神经系统损伤36例；放射性脑损伤1例；8例出现Lhermitte"s征；颅神经损伤35例，其中前组4例、后组29例、前后合并2例，统计分析颅神经损伤5、10年发生率为10%、24%，未发生第二肿瘤。结论Go60放疗后长期生存的鼻咽癌患者可存在不同程度的晚期副反应，最常见的是口干，部分患者存在严重的生活质量问题，而颅神经的损伤也可见，可发生放疗后的任何阶段。提高放疗技术，采用个体化治疗是提高患者生存质量的有效方法。
【关键词】鼻咽癌；放射治疗；放射性晚期损伤；晚期副反应；个体化治疗
【中图分类号】R739.63【文献标识码】B【文章编号】1673-7555［2007］03-0024-02
鼻咽癌的发病呈明显地域性和种族性差异、家族高发性。放疗是迄今为止最为有效的治疗方法，有较好的疗效，鼻咽癌放疗5年存活率可达40左右，其主要失败原因为局部复发和远处转移，在长期生存的患者中存在不同程度的放疗晚期副反应［1］,从而影响他们的生活质量，故其放疗后的远期后遗症也越来越受关注。笔者对在我院放疗后门诊随访鼻咽癌存活五年以上患者进行了观察（共120例）。
1照射方法
鼻咽原发灶的照射采用Go60放疗；照射野100例采用双侧耳前野+鼻前野，再辅以颅底野、耳后野；余20例采用面颈联合野+双耳前野，辅以颅底野。鼻咽外放疗的中位剂量为74Gy（68～80Gy）：常规分割，单程放疗112例，二程放疗7例，三程放疗1例。颈部放疗：颈部有淋巴结转移时均给于根治性放疗，中位剂量65Gy(60～70Gy)；颈部无淋巴结转移时仅做上颈部淋巴结区域性预防照射，中位剂量50Gy(40Gy～60Gy)。
2评价标准
根据1995年SOMA标准评价放疗晚期副反应：脑脊髓损伤指临床上有脑脊髓损伤的症状与体征（主指截瘫），并有影像学证据；颅神经损伤指临床检查有颅神经损伤的症状与体征（放疗前如有颅神经侵犯，则需恢复后再出现颅神经损伤）。
随访时间5～12年，中位随访期8年，其中5～10年分别为100例，10～12年20例。120例（100）均出现了1种或多种放疗副反应：其中非神经系统放疗晚期副反应有120例患者均感不同程度口干，放疗结束后3年感口干有不同程度缓解；102例发生放射性龋齿；113例出现不同程度的听力下降，基本不影响日常生活；76例出现张口受限；而神经系统放疗的副反应有36例（放射性颞叶损伤（影像学证实）1例�；35例有颅神经损伤（其中前组颅神经损伤4例，后组颅神经损伤29例，前后颅神经损伤2例）颅神经损伤5、10年累积发生率分别为10%、24%）;未观察到有第二肿瘤发生（可能为随访时间较短有关）。
3讨论
鼻咽癌放疗后神经系统损伤在常规放疗的发生率为10%～23%［2］，而本组发生率为30%，明显高于文献报道，可能与放疗方法、随访时间、随访方式有关。一般认为脑神经对射线抗拒，而肿瘤致死剂量很少对脑神经产生损伤，文献报道放射性脑损伤发生率＜5%［3］，但在鼻咽癌的治疗中耳前野与颈部切线野重叠使用后使后组颅神经通过的颈动脉鞘区形成高剂量区，从而使后组颅神经损伤增加，但面颈联合野的使用有可能降低颅神经损伤的发生；颈前野和颈切线野综合使用照射颈部淋巴结，在照射野中间使用了屏蔽从而明显降低颈段脊髓的放疗剂量，虽有8例患者出现Lhermitte"s征，但经药物治疗、休息后缓解消失，而晚期脊髓损伤也相对较为罕见。在鼻咽癌常规放疗中腮腺、颌下腺常受到较高剂量的照射，引起涎腺分泌功能的减退，所以放疗后患者普遍存在口干反应。文献报道鼻咽癌放疗9.5Gy［4］后腮腺分泌功能即下降并在两年内未见恢复。本组患者大多在放疗三年后口干自觉症状有所缓解：一方面可能是为损伤的小涎腺代偿性增加，另一方面是患者对口干耐受，还有是鼓励患者坚持使用菊花、金银花、麦冬代茶饮有关。再有通过测量门齿间距评估张口困难的发生率为63%，也明显高于文献报道［5］，可能与患者再程放疗或放疗后口腔锻炼缺乏、放疗后多次发生头颈部蜂窝组织炎有关。而放疗是否增加第二恶性肿瘤的发生存在争议，主要是因为进行放疗后的患者常处于发生第二的肿瘤的高危状态：如生活方式、遗传的易感性等；遗传的易感性或许会占主导地位。文献报道放疗诱导第二肿瘤的发生率为17.6%，但本组未发生第二肿瘤，可能是随访时间过短。
总之，现代放疗不仅仅是对患者的生存率提高提出了要求，同时也对患者的生存质量、生活质量提出了很高的要求，因而要求我们提高放疗技术水平，进行个体化治疗。个体化挡铅的3D-CRT和调强放疗不仅能精确给于靶区所需剂量［1］，同时又能减少鼻咽周围正常组织的受量（特别是对腮腺、脊髓、脑干受量），从而有可能降低放疗晚期的副反应，使得患者的生存质量和生活质量也得到很大的改善。
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