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【摘要】 目的 探讨常规超滤与改良超滤法对婴幼儿心内直视手术的影响。方法 2006年8月至2007年6月行婴幼儿心内直视手术80例，分为两组，分别采用常规超滤和改良超滤，对两组患者体外循环时间、呼吸机使用时间、术后出血及输血等进行了比较。结果 术后呼吸机辅助时间、术后出血两组差异有统计学意义。结论 改良超滤在体外循环中可快速有效的脱水，减少体外循环后的失血和输血，有利于患者的术后恢复和呼吸机的脱离。�
【关键词】 体外循环; 心脏直视手术; 改良超滤
体外循环技术日趋完善，但仍然有许多不可避免的并发症，尤其对于婴幼儿，组织器官发育不完善，在体外循环中血液稀释，全身炎性反应，库血的用量的增加等对小儿是潜在的巨大危险，将引起器官水肿，甚至多脏器功能衰竭。改良超滤能排出机体多余的水分，有利于血流动力学和各脏器功能的恢复。笔者将改良超滤应用于婴幼儿先天性心脏病体外循环，取得了良好的临床效果，现总结如下。�
1 资料与方法�
1.1 临床资料 选择2006年8月至2007年6月先天性心脏病患儿行心脏直视手术80 例。病种: 室间隔缺损12例，室间隔缺损伴肺动脉高压23例，法洛四联症16例，右室双出口13例，肺动脉瓣狭窄8例，肺动脉闭锁2例，三房心6例。随机分成超滤组40例，其中男23例，女17例，年龄3月～12岁，平均(1.46±2.48)岁，体质量7～15 kg，平均(7.18 ±3.35)kg；改良超滤组40例，其中男28例，女12例，年龄6月～13岁，平均(2.06±31.5)岁，体质量8～17 kg，平均(7.27±3.46) kg。两组年龄和体质量相当，差异无统计学意义。�
1.2 CPB设备与方法 全部患者采用气静麻醉。7 kg以下使用Dideco Liliput D901 (Dideco Inc.Italy)膜式氧合器，7～10 kg患儿使用Deideco Liliput D902(Dideco Inc. Italy)、Medtronic Minimax Plus(Medtronic Healthcare Inc.USA)。膜式氧合器。预充用复方林格氏液，加入适量库存少浆红细胞，保持术中Hct在0.25%左右。另外加入冰冻血浆50～100 ml、20%人血白蛋白50 ml、20%甘露醇2.5 ml/ kg等，并在预充液中一次性加入抑肽酶50～100万KIU。预充量约500～650 ml。�
1.3 超滤设备与方法 采用Minntech HPH400(Minntech Inc.USA)超滤器，超滤器进口端接动脉旁路，出口端接静脉旁路。用复方林格氏液预充排气后旷置。CUF 组在CPB转流升温后开始超滤，流量8～10 ml/(kg•min)，尽可能滤出循环管道中多余液体。MUF组CPB结束后开始超滤，流量10～15 ml/(kg•min)，超滤时间10～15 min ，超滤过程中根据贮血器液面高低加入适量复方林格氏液以维持不被泵空。分别在超滤前、超滤后取动脉血，测定红细胞压积(Hct)，术后胸腔引流量，呼吸机使用时间，术后输血量。�
1.5 统计学方法 各组内用配对t检验，各组间用方差分析进行统计学比较，P＜0.05作为差异有统计学意义的标准。�
2 结果�
全组患者存活，没有发生与体外循环后超滤相关的并发症。HCT在CUF和MUF组比较超滤前P〉0.05，超滤后P＜0.05，围术期输血量、胸腔引流量、呼吸机使用时间改良超滤组均明显低于超滤组P＜0.05。详见表1。�
3讨论�
体外循环中，血液稀释、低温及血液成分直接与体外循环装置内壁非血管内皮物质接触而诱发的炎性反应，使毛细血管通透性增高，导致组织水肿，脏器功能紊乱。婴儿组织间隙较为疏松，易使多余的水分进入组织，导致组织器官水肿，而且由于肾功能尚未发育完善，多余水份不易排出体外。器官水肿可不同程度地影响其功能，不能在停体外循环后起到快速减轻组织器官水肿和迅速改善心肺功能的作用，从而使术后ICU时间延长，康复困难，并发症增多，死亡率较高[1][2]。90年代Naik等在常规超滤的基础上创立了改良超滤方法[3]，其原理与常规超滤相同，即模仿肾小球滤过的原理，通过一个半透膜的滤器，将血液中的水分和可溶性小分子物质与血管内细胞成分和血浆蛋白分开并滤出。有报道认为改良超滤同时可以清除体外循环中的补体，炎性介质IL-2、IL-6、TNF-α、内毒素、β-内啡肽、缓激肽、花生四烯酸代谢产物前列环素、血栓素和白三烯等，使血管阻力下降，改善血流动力学，增加心输出量，有利于心肺功能的恢复[4 5]。本研究结果显示，CUF和MUF都具有浓缩血液，滤出水分的功能。但同MUF相比，CUF法存在相当的差距，MUF能在CUF的基础上进一步提高Hct，明显增加血液携氧能力，有利于机体偿还氧债。其原因主要是在小儿CPB中，预充量有限，仅500～650 ml，术中心肌保护液的量也很少，CUF时必须维持贮血器内一定的液量以保证转流的安全，因此CUF仅能滤出少量的液体，而MUF将贮血器、氧合器、管道甚至部分动脉过滤器内的血液有形成分还给了人体，将体内多余的水份置换出来，提高HCT和胶体渗透压，有利于组织脏器功能的改善，从而有利于组织脏器功能的恢复。以往CPB时，由于血液过度稀释或由于转流时间长，血液破坏严重而丢弃机血，而术后贫血又必需输入一定量的血及其制品，这样一来，既浪费了血源又增加了输血带来的危险性。改良超滤技术的应用，使得机血能够快速回输，患者红细胞压积很快接近术前水平，血小板及凝血因子浓度明显提高，可避免机血的浪费，术后凝血功能改善，创面渗血减少，库血用量明显减少[6]。�
改良超滤技术一直被当作辅助手段来使用，而近来的研究表明其不仅可以浓缩血液，而且具有促进脏器功能恢复的效果，虽然对于其能否减轻炎性反应的效果仍有争议，但是该技术已经被广大的心脏外科工作者接受，特别在危重的、婴幼儿手术中被认为是必需的，是一种安全、有效、实用的方法，值得推广应用。�
参 考 文 献�
［1］ 王为民,刘玉贞,崔传玉.改良超滤在婴幼儿先心病体外循环中的应用.江苏医药杂志,2003,29(2):144-145.�
［2］ 李佳春,李功宋.体外循环灌注学.人民军医出版社,1993：383-384.�
［3］ Naik SR,knyhH,Elliott MJ.A successful modification of wltrafitration for cardiopulmonary-bypass. Perfusion,1991,6:42-50.�
［4］ Huang H,Yao T,Wang W,et al.Continuous ultrafiltration attenuates the pulmonary injury that follows open heart surgery with cardiopulmonary-bypass.Ann Thorac Surg，2003,76(1):136-140.［5］ 王伟,黄惠民,朱德明,等.改良超滤法在婴幼儿体外循环中的作用.上海第二医科大学学报,1999,19（1）:63-66.�
［6］ 朱德明,王伟,黄惠民,等.超滤在10 公斤以下小儿体外循环中的应用.Chin J ECC,2003,1（3）:134-137.
