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关键词：慢性胃痛；辨证施治 中图分类号：R256.3 文献标识码：B 文章编号：1007-2349(2010)05-0086-01 慢性胃痛是临床常见病多发病，临床以慢性胃、十二指肠炎症、溃疡、胃神经官能症占多数，部分患者还有不同程度的胃下垂，由于病因不同，表现症状有别，临床治疗较为棘手。笔者从医20余载，在辨治本病中积累了丰富的经验。认为慢性胃痛的病因可归为气滞、血瘀、痰湿、食积和虫症所致，其病机主要是肝胃不和、热郁湿困、气滞血瘀与脾胃虚弱较常见。因而辨证主张以辨明寒热虚实为主，论治强调从肝脾胃入手，遣方用药往往通补并用，标本兼顾。现将笔者治疗慢性胃痛的经验介绍如下。
1 疏肝和胃法
肝主疏泄，脾主运化。笔者认为肝疏泄失常引起胃脘痛主要有两种情况。一是疏泄不及，气壅而滞；二是疏泄太过，横逆脾胃，肝胃不和。其主要病因常见于情志不遂，肝气郁结，或久郁横逆犯胃，土失木疏，亦可因素体脾胃虚弱，或饮食不节，劳累过度，年老久病等因素，损伤脾胃，致使中焦运化失职，气机壅滞，从而影响肝的疏泄功能。一般来说治疗气壅而滞以疏肝为主，治疗肝气横逆以敛肝为主。然而肝气本身复杂，气郁日久可横逆犯胃，疏泄太过又可耗之成郁，两者可相互转化，并可郁而化热、化火为患。所以笔者认为从肝论治胃脘痛，不能单纯疏肝或敛肝，而应从调肝疏理气机为治本病的核心。方选柴胡疏肝散或逍遥散加减施治。常用药：柴胡、枳壳、杭芍、香附、木香、砂仁、甘草。临症时本法常与清肝、泻热二法并用。清肝是清肝之郁热，常配左金丸以下气降逆，泄热开郁；泻热是通过泄胃热而缓解病情，常配黄芩、蒲公英等药。体现了疏理气机，治肝和胃的特点。较适用于急、慢性胃炎、胃神经官能症、胆道感染及十二指肠溃疡所引起的胃脘痛。临床症见：胃痛、脘痞、嗳气、纳呆等症。方中调肝之品多属辛散理气药，理气药可行气止痛或降气消胀，所以笔者遣方必用理气药。疼痛明显者加郁金、延胡、香附；打嗝暖气者加川厚朴、苏梗、旋复花；胸闷恶心、痰涎壅盛者加陈皮、法半夏、枳实、竹茹；胁痛口苦者加川楝子、金钱草、黄芩；大便失调者加败酱草、焦山楂；泛酸者加乌贼骨、瓦楞子。但理气药多辛散，用之不当会损伤气阴。故笔者认为治气之法，唯在适中，应中病即止，不可过用久用。还应根据寒热虚实不同情况配伍他药施用。
2 除湿和中法
脾为阴土，喜燥恶湿，胃为阳土，喜润而恶燥。脾病多湿，脾阳不运多见，胃病多热，脾阳不运多见，胃病多热，胃阴不足者易发。脾胃同处中焦，脾升清而胃降浊，既分工又合作。对于胃脘痛的“湿”，笔者认为多因外湿内侵，或饮食劳倦，年老伤脾以致脾胃虚弱，脾失健运，胃失和降，气机壅滞，水湿内停，湿从内生。因此健脾除湿，养胃和中是治疗胃脘痛之常法。较适用于浅表性胃炎、胃、十二指肠溃疡及胃肠神经官能症等病。临床症见：胸脘痞闷、泛恶、舌苔、厚浊或腻。笔者根据前人“治湿不利小便，非其治也”。认为利小便主要用“淡渗”，脾虚不运主要用淡渗加芳香燥湿药。如暑湿内侵者，多予藿香正气散合三仁汤化裁施治；以宣畅气机，清利湿热；若素体脾虚湿盛又复感寒邪，而引起脘腹作痛或呕吐清稀水液；或腹胀腹泻，笔者常用淡渗加温化。如用理中汤合吴茱萸汤泛呕，甚或作痛。治以化痰除湿和胃，方予二陈汤合平胃散化裁。笔者认为祛湿之要为湿除则止，过用祛湿反损及胃，尤要注意舌质红，苔黄干燥者，此为湿郁化热伤津之象。此时用清热除湿之剂，宜适当配用沙参、麦冬、玉竹甚或生地等养阴药，以求祛湿而不伤阴。
3 健脾滋胃法
胃脘痛多病程缠绵，病情顽固。笔者认为从起病原因看虚多于实或虚实夹杂，而以虚证贯穿于全过程。所以治疗本病要补虚以固本。本虚主要是脾气虚弱和胃阴不足。脾气虚弱者症见：胃脘隐痛，绵绵不断，舌淡，脉弱以虚象为主。治宜温中健脾，益气助阳。方选黄芪建中汤或补中益气汤化裁。常用药：黄芪、当归、桂枝、炒杭芍、大枣、苏条参、炒白术、炮姜、砂仁、龙眼肉、延胡索、炒吴萸、乌贼骨、甘草；胃阴不足者症见：胃脘灼痛，口干欲饮，舌红，脉细以虚热象为主，治宜甘凉润燥，养阴益胃。方选益胃汤合沙参麦冬汤之类加减。常用药：沙参、麦冬、玉竹、天花粉、炒杭芍、当归、砂仁、蒲公英、砂仁、甘草；对虚实夹杂者，健脾养胃法可与行气活血法，清热除湿等法同用，这样既可防止辛散药的伤津耗气和苦寒药损伤阳气之弊，又可调整人体气血阴阳，增强抗病能力，对整个病情的恢复和防止其复发均非常有利。
4 活血化瘀法
胃病的发生初期在气，气滞日久则影响血络的通畅，或久病气虚，推动血行无力，以致血瘀胃络。所以说慢性胃病多兼有血瘀。病人表现为胃痛固定，持续刺痛或有包块，舌暗红或有瘀斑，脉弦。笔者治以活血化瘀。方选丹参饮加郁金、延胡索等。偏瘀热盛者配赤芍、茜草等以活血凉血；偏瘀毒者配半枝莲、白花蛇舌草等以解毒祛瘀；气虚者配黄芪、苏条参以益气行血；阴虚者配沙参、麦冬等以养阴畅血。至于阴亏瘀阻者，益阴不可滋腻常配乌梅、杭芍、山楂等以酸柔甘守；祛瘀不可峻猛宜当归、炒蒲黄炭等祛瘀柔和药，以达胃络渐通，瘀阻缓化之效。
