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关键词：黄褐斑；沈家骥；名医经验 中图分类号：R758.4+2 文献标识码：A 文章编号：1007－2349(2010)06－0003－03
黄褐斑是发生在面部的黄褐色或深褐色斑片，不高出皮肤，常发生在颧部、前额、颊部、鼻背、唇周等颜面部，无痒痛，多见于青中年女性。是一种常见的色素增生性皮肤病。中医多属“黧黑斑”、“面尘”、“面�”范畴。《外科证治全书・面部证治・面尘》中谓：“面尘面色如尘垢，日久煤黑，形枯不泽，或起大小黑斑，与皮肤相平。”
多种原因可致黄褐斑，如紫外线照射、化妆品、妊娠、内分泌紊乱、过度疲劳、遗传等。某些药物和疾病如妇科疾病(月经失调、痛经、子宫附件炎、不孕症等)、肝病常使黄褐斑发生和加重。也有认为机体内过氧化脂质(LPO)的增多及超氧化物歧化酶(SOD)活性减低促使本病发生。
导师沈家骥主任医师潜心研究中医理论，总结前人经验，结合自身多年中医临床经验，在黄褐斑的治疗上取得了一定的疗效，现介绍如下。
1 审因求方，中西药理相参
1，1 病因病机 黄褐斑治疗中清除氧自由基可减少黑色素生成，抗氧化功能实质上与传统医学的延缓衰老作用相一致。肾和脾胃与衰老有重要关系。肾中精气的盛衰决定着人体的“生、长、壮、老、已”，孕育亏耗或房劳过度，久病失调，肾中精气亏损，伤及阴精，肾阴不足，虚火上炎，以致面部肌肤失常；或肾阳不足，不能温养经脉，寒凝血滞，颜面失养而生斑，或肾阳虚弱，蒸腾气化无权，阴气弥散，肾之本色泛于颜面而成“黧黑斑”。脾胃的虚衰对于衰老进程亦有着重要的作用。脾胃为“后天之本”，气血生化之源，若因饮食不节，偏嗜肥甘厚味，脾土乃伤，脾失健运，运化失职，气虚血亏，不能荣于颜面，故色如尘垢，萎黯不华。“五脏六腑，精气淫溢，而渗灌于肾，肾脏乃受而藏之”，肾精中“生来之精”禀受于父母，而“脏腑之精”则由摄入的饮食经脾胃运化而生成水谷精微，转输到五脏六腑，脏腑在生理活动中化生出精气，藏之于肾。所以脾胃运化功能影响着肾精的盛衰。“精血同源”，肾精盛衰又影响了血的盈亏。肝为将军之官，其性动而主疏泄，主藏血，协调气血运行。若因情志抑郁，或暴怒伤肝，使肝失条达，疏泄不利，气机郁结，气滞血瘀；或郁久化热，灼伤阴血；或肝血不足，血液亏虚，颜面气血失和而发病。《灵枢・邪气脏腑病形》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”。《诸病源候论》曰：“五脏六腑十二经血，皆上于面，夫血之行俱荣表里，人或痰饮渍脏，或腠理受风，致血气不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故变生黑�”。血气失调与颜面生斑关系密切。肺具有宣发卫气，输布津液以温养和润泽皮毛的功能。《素问・五脏生成篇》说：“肺之合皮也，其荣毛也。”肺的功能对于皮肤的代谢有一定的影响。五行学说认为肾主水，黑色主肾病，白色为肺之本色，肺本为金，依据“金水相生”的理论，从“肺”论治黑色之皮肤病变，每多获效。
重视“热”、“火”、“瘀”在黄褐斑发生中的重要性。《外科正宗・妇人面生黧黑斑》曰：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成黑斑，色枯不泽”。若情志抑郁，肝气郁结，失其条达，郁久化热，灼伤阴血，营气阻遏，致使颜面气血不畅而发病。五志化火，伤及肝肾，水不涵木，精血亏虚，血不养肤。《景岳全书》认为“伤于七情而为热者，总属真阴不足，所以邪火易炽。”另外，气滞不行，瘀血内结，使气血不通，营卫壅遏，亦可内热火燥，而结成“黧黑斑”。《灵枢・痈疽篇》：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。”面部久曝日光之下，易诱发和加重黄褐斑，日光毒是导致黄褐斑的原因之一，阳热加身，易劫烁肝肾阴，水亏不能制火，火燥结成黑斑。
1，2 组方依据 中医有“无瘀不生斑，有斑必有瘀”之说，又有“不荣则斑”之论。从上述病因病机中也分析出，肝在发病中起着关键的作用，其可影响脾胃运化升降功能，进而影响肾精盛衰。肝气郁结，影响气行血行，气滞血瘀、瘀阻脉络、肌肤失养而生斑，郁久化热，营卫壅遏，内热火燥而结斑。因此导师沈家骥主任自拟大力消斑汤治疗黄褐斑，重在疏肝理气，行气血润燥祛斑，酌加健脾益气，滋补肝肾之品。配伍运用清热解毒药如金银花、野菊花、连翘等清解里热毒邪，疏通气血之品，尤为独特。配伍少量三棱、莪术以破瘀行血行气，消除气滞血瘀，使颜面气血调和而祛斑。方中用柴胡疏肝解郁，黄芩清泄里热，厚朴运中焦之气而疏利气机，茵陈清利脾胃肝胆，郁金活血行气解郁，刺蒺藜疏肝解郁，薏苡仁健脾清热，黄芪补气生血，川芎活血行气，大枣补脾胃生血养血，枸杞补肝肾益精血，生甘草益气健脾，补益肺气，清热解毒，调和诸药。
2 专病专方，灵活加减
依临床辨证分型灵活加减。气滞血瘀：颜面出现黄褐色斑片，面色黧黑，腰膝酸软，或急躁易怒，胸胁胀痛，妇女可见乳房胀痛、痛经。舌质暗，有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉弦涩。投以基础方。肝肾阴虚：颜面黄斑褐黑，伴腰膝酸软，头晕耳鸣，口燥咽干，胁痛，五心烦热，身体赢瘦。舌红，苔少，脉细数。投以基础方去茵陈，加黄柏、知母、女贞子、旱莲草等。肾阳虚：颜面斑片泛黑，腰膝酸软，形寒肢冷，乏力神疲，舌淡胖，脉沉弱。投以基础方去金银花、野菊花、连翘，加巴戟天、锁阳、肉苁蓉。肝胃不和：颜面斑片黄褐色，胃脘、胸胁胀满而痛，呃逆嗳气，烦躁易怒，食纳减少，苔薄黄，脉弦。投以基础方去连翘、金银花、野菊花，加藿香、苍术、法半夏、竹茹、鸡内金等。肺气失宣：颜面黄褐色斑片，呼吸不利，胸闷气短，鼻塞，无汗。舌淡，苔薄白，脉浮。投以基础方去金银花，加麻黄、杏仁、白芷等。
3 典型病例
张某，女，37岁，已婚，于2009年5月13日初诊。主诉：颜面部淡褐色斑片2a。无痛痒，日晒后加重。曾用“祛斑美白霜”外搽，无明显效果。平素性格内向，情志抑郁，失眠多梦。月经不调，经至腹痛，月经量少，色暗，经来之前乳房作胀，纳食不香，二便调畅。舌质暗，苔薄黄，脉弦涩。查体可见颧部、前额、鼻背处淡褐色斑片，对称分布。辨证属肝郁气滞血燥，采用自拟大力消斑汤治疗。处方：金银花15g，野菊花15g，连翘15g，柴胡15g，炒厚朴30g，黄芩15g，郁金15g，茵陈10g，刺蒺藜15g，薏苡仁30g，黄芪30g，川芎15g，三棱6g，莪术6g，枸杞30g，大枣30g，生甘草30g。3剂，水煎服，每日3次，2d1剂。1周后复诊，纳可，心情较前舒畅，睡眠有改善。因月经将至，投以2剂。10d后复诊，月经已来潮，无腹痛，量较前增多，色转红，乳房胀痛减轻，守上方投以5剂。半个月后复诊：颜面黄褐斑转淡，余症皆愈，守上方投以7剂，嘱其坚持用药，巩固疗效。
4 讨论
黄褐斑由于发病原因及发病机理目前尚不十分清楚，此症虽不会妨碍健康，但生于颜面，影响美观，给广大中青年女性带来很大的烦恼，西药多为外用脱色剂，抑制酪氨酸活性，减少色素的产生。但局部刺激性及敏感性亦限制了其应用，而且易复发。中医药治疗从病因病机人手，标本同治，调整机体，减少、消退黄褐斑，屡屡达到好的治疗效果。
