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【摘要】 目的 探讨急性坏疽性胆囊炎时小切口胆囊切除术的手术方法和技巧。方法 总结1998年2月至2008年4月对收治我院急需急诊手术治疗的急性坏疽性胆囊炎158例给采用开腹小切口胆囊切除术处理。结果 全组病例均治愈,无死亡病例。结论 小切口胆囊切除术只要操作认真细致,术中视野清楚显露,是安全可行的手术方法。
【关键词】
急性坏疽性胆囊炎;小切口胆囊切除术
急性坏疽性胆囊炎系临床急症,由于急性炎症期行手术,存在手术难度大,并发症相对较高的缺点,故临床上对行小切口胆囊切除术处理一直存在争议,本组通过10年来对收治我院的156例病例资料采用该术式治疗结果进行分析,只要操作得当,该术式仍不适为一种安全、可行的手术方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本院1998年2月至2008年4月收治的急性坏疽性胆囊炎156例,男68例,女88例,年龄55~94岁,平均76.5岁,均为急性胆囊炎发作72 h以后急诊手术的病例,术前存在合并症者:糖尿病45例,高血压65例,右侧胸腔少量积液30例,术前B超确诊胆囊颈结石�顿138例,术中发现系胆囊化脓性炎症感染无结石16例,均存在胆囊显著肿大。
1.2 方法 本组手术全部在4~7 cm长的小切口内完成。采用腹直肌切口入腹。由于本组病例系急性期急诊手术,胆囊周围炎症较重,大小在(10~13)cm×(4~6)cm之间,胆壁炎性增厚(0.4~0.6)cm,囊内多为脓性粘稠胆汁,周围多被网膜组织包裹粘连,胆壁大部分发生点状坏疽;先将带有缝线的无菌湿纱布用长镊子紧贴胆囊塞入腹腔内将包裹胆囊的网膜与其粘连的网膜组织及腹腔肠管隔开(纱布带线的目的因手术切口小,怕塞入腹腔内的纱布在操作过程中遗失不好找有线结在外,不容易遗失,且不影响术口的暴露);用皮钳抓住胆囊底部,用电刀电灼一小口,快速用吸引器将胆囊内的脓性胆汁吸尽,此时胆囊多缩小一半,将切开口逢闭,用普通直角拉钩牵拉右肋缘,再用本院两把特制直角拉钩(一把深20 cm宽3 cm,另一把神10 cm宽2 cm)插入其内将胆囊旁组织拉开,尽量充分显露胆囊,在处理时常不刻意去解剖胆囊三角区,均采用逆行切除方法自胆囊底部开始先用电刀于胆囊床旁电凝划出一条切线切开胆壁(0.2~0.3)cm,此时可发现胆囊黏膜层与胆囊床之间存在一疏松组织间隙(此步骤极为重要,若分离不到此间隙,盲目剥离胆囊,往往术中出血较多,影响手术操作),找到此间隙后用尖细直角钳分离及吸引器推吸法、电刀电凝烧切胆壁分离方法向胆管方向进行分离,分离至三角区进行解剖分离,先将胆囊动脉分离出来钳夹切断,近端结扎止血后再解剖分离胆囊管,直至分离能清楚辨认胆囊管与胆总管结构后,距胆总管0.5 cm处钳夹切断胆囊管,取出胆囊,胆囊管近端双重结扎以防术后发生胆瘘,若残留胆囊管太长术后将发生残余小胆囊情况。胆囊周围炎性积液用湿纱布展尽后关腹,结束手术。
2 结果
本组患者手术平均时间80 min(50~100 min);其中36例留置腹腔引流管,其余均未置管,放管者术后1~2 d后拔除,所有患者均全部痊愈出院,无死亡病例,术中未发现胆管损伤,肠管损伤及术中大出血情况,术后无胆汁性腹膜炎及腹腔脓肿等并发症发生。
3 讨论
急性坏疽性胆囊炎系临床上时常遇到的急症病变,往往急需急诊手术治疗,因其病变较严重,胆囊高度充血水肿。显著肿大,张力高,腔内多为脓性胆汁,胆壁炎性增厚多在0.5~0.6 cm之间;三角区炎症严重,解剖结构难以辨认;胆囊周围大网膜大多将病变胆囊包裹粘连。由于是在小切口内施行手术,对手术操作者要求较高,手术技巧方面显得尤为重要[1]。一般而言,由于系直视状态下操作,安全系数较高,即使碰到术中大的出血也很容易控制。经验有其下几点:①不刻意保存胆囊的完整性,处理病变胆囊时先将胆囊底部电凝切开一小口吸尽囊内脓性胆汁后胆囊会很快缩小,这样再暴露胆囊时相对容易一些,此时胆囊张力减低皮钳牵拉时较容易;②术中事先刻意去解剖三角区将较危险,很容易误伤胆管及周围重要结构,采用逆行切除法来处理相对较安全[2]; ③分离胆囊时由于胆壁厚实,一定要找准其解剖间隙再顺序分离。分离胆囊时胆壁一定要切开0.2~0.3 cm,可很快发现胆囊床与胆囊黏膜外壁之间存在一层疏松间隙,沿此间隙进行分离,分离时电刀均采用电凝烧灼切开胆壁方法处理,这样术中出血不会很多,且采用吸引器推吸法处理分离过程中视野暴露清楚容易发现胆囊动脉分枝血管事先电凝烧灼止血;边推边吸,这样可防止发生术中胆囊动脉分枝血管撕裂出血;④分离至三角区时一定要精细解剖,不能大块钳夹或烧灼以免误伤重要结构;可将分离开的胆囊上提,远离胆管紧贴壶腹区小心分离,最好先将胆囊动脉分离出来钳夹切断,近端结扎止血后再处理胆管,这样就不容易发生误伤胆管及发生不可控制的大出血,近胆管旁结构分离时慎用电刀,以免灼伤胆管[3];⑤分离胆囊管应小心细致解剖,一定要分离能清楚辨认胆囊管与胆总管结构后方能钳夹切断,尽管胆囊病变炎症严重,但其胆囊管均较纤细,很少有扩张水肿的,胆管韧性也较好,只要精细解剖,一般很容易将其分离出来;由于是在直视下操作,多半是安全可行的;假若系由于胆囊三角炎症严重而不敢去解剖,若患者胆囊管过长,不分离存留其太长那术后将发生残余小胆囊;本组病例中就发现有3例胆囊管长达(3~3.5) cm;⑥有合并症的病例合并症相应处理也较为重要,伴随糖尿病者,术后用微泵持续崩入胰岛素,使血糖控制在6~8 mmol/L之间,这样有益于伤口长合;高血压者,用硝酸甘油静滴控制血压即可。
参 考 文 献
[1] 梁显周,杨进华,何国永.微创小切口胆囊切除术与传统胆囊切除术式比较.临床医学,2005,(04).
[2] 卢盛祁.小切口胆囊切除术230例综合报告肝胆外科杂志,1996,(03).
[3] 施正.小切口胆囊切除术肝外胆管损伤原因分析实用医学杂志,2003,(02).
