【www.zhangdahai.com--个人简历】
【摘要】 目的 探讨经后路椎间融合器植入钉棒系统固定在下腰椎间盘切除再手术中的应用价值。方法 回顾23例下腰椎应用后路椎间融合器及钉棒系统再手术的病例,应用VAS、JOA及Charles评分系统进行疗效评价。结果 23例手术没有明显的术后并发症,经过1年3个月到4年的随访,术后比术前取得明显的症状改善率。结论 后路椎间融合器及钉棒系统固定稳定性好,融合率高,避免再复发,恢复腰椎生理曲度,临床疗效良好。
【关键词】
下腰椎; 再手术 ;脊柱融合术
Experience in reoperation of lowerlumbar spine surgery using posterior lumbar interbody fusion cage andpedicle instrument
JIN Chi,ZHANG Jin-sheng,WANG Hao,et al.Department of orthopedics,Central Hospital of Jinzhou,Jinzhou 121000,China
【Abstract】 Objective To investigate the value of the surgical techniques of lowerlumbar spine reoperation using posterior lumbar interbody fusion cage andpedicle instrument.Methods Twenty three caseunderwent reoperation of lower lumbar spinal surgery using posterior lumbar interbody fusion cage andpedicle instrument.The clinical efect was evaluated by VAS,JOA and Charles scoring system.Results No complication was appearance in alltwenty-three case.According to follow-up from fifteen to forty-eightmonths,theimprovement of clinical symptoms on preoperative was obviously differentto postoperative.Conclusion Posterior lumbar interbody fusion cage andpedicle instrument could improve the stabilization,increase the fusion rate,aviod recurrence herniation andrestore lumbar physiological curvature.
【Key words】
Lower Lumbar vertebra ; Reoperation;Spinal fusion
腰椎间盘切除术后因再次出现腰痛及神经压迫症状需要再次手术治疗的病例并不少见,有报道约为10%[1]。初次手术已破坏部分后部组织结构且术区瘢痕导致神经根硬膜囊粘连,为数不少的病例存在继发的不稳及椎管狭窄,再次手术需扩大减压范围及腰椎固定融合。本组病例再减压后行后路椎间融合器植入、椎弓根钉棒系统内固定融合,取得满意疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男17例,女6例。年龄43~61岁,平均54.8岁。初次手术单侧椎板开窗17例,双侧开窗3例,全椎板切除2例,椎间盘镜手术1例。单纯髓核摘除术18例,同时单侧神经根管减压3例,双侧神经根管减压2例。术后缓解期4个月~8年6个月。两次手术间隔时间1年6个月~8年9个月。
1.2 手术操作步骤及注意事项 全麻俯卧位,开皮前30 min静脉滴注抗生素,术中自体血洗涤回输。后侧切口,沿原手术瘢痕扩大入路,双侧剥离椎旁肌显露关节突,注意影像学资料显示的原开窗大小,避免在显露过程中误入硬膜囊。外侧显露达关节突外缘即可,在预定手术节段棘突间进入,根据椎管狭窄程度去除全部或部分上位椎板,切除黄韧带。于瘢痕组织外侧去除大部分下关节突、下位椎板上缘一部分,剥离显露椎管及神经根管侧壁,切除部分上关节突及其附着黄韧带、部分椎弓根内上缘,扩大神经根管及椎管侧壁,小心松解神经根的瘢痕组织,松解硬膜囊前侧与椎管后壁的粘连,显露椎间盘,切除突出椎间盘,去除椎管后壁软性及骨性致压物,硬膜后方的粘连瘢痕可不必去除。使神经根在椎管内的活动度达1厘米。此步骤易损伤神经根及硬膜囊,容易造成硬膜撕裂发生术后脑脊液漏,特别是根袖部位损伤后术中不易发现。如硬膜破裂要修补,并在关闭切口时注意消灭死腔及防水缝合。术中分离要仔细、轻柔,注意局部解剖关系。按预定部位植入弓根的,上位弓根钉采用Magerl技术入钉点于上关节突外侧避免损伤不需融合的上关节突关节面。向对侧轻柔牵开硬膜囊神经根,显露椎间盘后部,尖刀切开纤维环,去除椎间盘处理终板软骨,椎间隙加压冲洗,选择合适角度填入松质骨的融合器打入椎间隙,以钉棒系统撑开矫正畸形,锁紧固定,后外侧植骨,彻底止血,纤维蛋白胶喷于硬膜外,多侧孔防压引流管植入,缝合。
1.3 术后处理 术后静脉止痛泵镇痛,输血补液,抗生素治疗,无禁忌证应用激素3 d,脱水药5~7 d,并常规应用低分子肝素钙皮下注射7 d,术后48 h内拔除引流管,3 d去除止痛泵改用口服止痛剂,并开始于床上行屈伸髋练习,术后一周摄片后腰围保护下地,10~12 d切口拆线。
2 结果
再手术间隙L4,511例,L5S16例,L4,5、L��3,4�同时融合4例,L4,5、L5S1同时融合2例。术中无神经根及马尾神经损伤,术后没有感染,虽有3例术中出现不同程度的硬膜撕裂经处理并没有脑脊液漏,全部病例均松解硬膜囊前壁及椎管后壁并成功植入椎间融合器。术后随访时间1年3个月~4年,根据术后X光片及CT检查判定本组无椎间不愈合及假关节形成,无内固定断裂。以评价疼痛改善为主的VAS评分 及评价症状体征为主的JOA评分结果见下表1,经过统计学处理,术前术后评分差异有统计学意义。以评价腰椎功能为主的Charles评分系统评价,优7(30.4%)良10(43.6%)可 5例(21.7%)差1(4.3%)。
3 讨论
生物力学实验证明突出间盘摘除后腰椎的生物力学传递发生紊乱,术后椎间高度下降,残存髓核组织承受的载荷增加,髓核体积及粘弹性下降,分散应力能力明显减低,对纤维环的切割作用增强,成为再突出的病理基础[2,3]。椎间高度的下降,纤维环松弛,腰椎屈伸旋转运动范围加大,侧隐窝减压带来的部分关节结构损害,小关节受力异常增加。长期的应力刺激导致了椎体边缘骨刺、小关节增生退变关节炎表现、黄韧带增厚、椎间孔、侧隐窝、主椎管狭窄。病变节段运动异常刺激临近节段发生退变。本组12例同一节段椎管狭窄,6例同时有相邻节段退变,需手术处理。
尽管下腰椎间盘术后症状复发的原因比较复杂,再手术治疗效果满意。再次手术有与初次手术相近的症状改善率,一组中长期随访表明对坐骨神经痛的缓解率没有区别,术后残存小腿及足部的麻木症状及腰背的疼痛的频率有不同[4,5]。硬膜外纤维化及蛛网膜粘连再手术效果不佳,还要注意排除感染因导致的腰痛。单纯开窗再手术因显露不充分增加手术损伤的风险,术中顾及稳定性往往使减压不充分,不能解决节段不稳和减压后医源性不稳。广泛的显露与充分减压是必要的,施行内固定融合术指征明确。硬膜外粘连是影响手术进路的难题,椎管内分离松解的重点是神经根周围及椎管后壁,为能进入椎管需更广泛地切除椎板及小关节,更大范围的骨窗开放有助于清楚了解神经根与周围组织的关系,避免盲目操作,减少分离损伤的机会。对合并椎管、神经根通道狭窄同时处理。
腰椎负荷80%由前柱传导,融合器置入提供前柱的结构性支撑,分担了弓根钉系统的应力,减少了弓根钉松动断裂的发生,融合率更高。融合后应力主要由前柱传导,符合脊柱的生物力学特点[6]。椎间融合器撑开椎间隙,扩大椎间孔。不同置入位置、不同角度的融合器帮助畸形矫正,纠正腰椎运动节段受力异常,促进软组织功能恢复,减少因力学传导异常对临近节段的影响。既往的报道再手术中较多应用单纯后路弓根钉固定后外侧融合或前路椎间融合,后路椎间置入融合器的报道较少,后路手术减压松解同时置入椎间融合器,不必增加额外的手术就能达到减压融合固定的手术目的。本组患者术后仅佩戴腰围即可在早期进行负重活动,3周后可腰部屈伸练习,最早6周恢复一般性工作。术后未发现不融合及内固定断裂。椎间置入的难度在于松解粘连及创建置入通道,虽然具有一定的挑战,但术中仔细操作一般能够达到手术目的,本组病例均成功置入了融合器,没有出现明显的神经根及马尾神经的损害。
下腰椎椎间盘切除术后再手术的关键在于彻底的减压,有效的松解,早期稳定的术后生物力学重建及后期确切的植骨融合,应用后路手术椎间融合器置入及弓根钉系统内固定,配合术后早期的功能锻炼,对下腰椎再手术疗效满意。
参 考 文 献
[1] Jackson RK.The long-term effects of wide laminectomy for lumbar disc excision:a review of 130 patients.J Bone Joint Surg Br,1971,53:609-616.
[2] 王华,黎伟凡,林博文.腰椎间盘摘除三维有限元模型的生物力学分析.中国临床康复,2006,05(17):134-136.
[3] 戴立扬,陈培来.腰椎小关节的生物力学研究一三维有限元分析.生物医学工程学杂志,1990,7(2):101-104.
[4] Cinoui G,Gumina S,Giannicola G,et al.Contralateral recurrent lum.bar disc herniation.Result of discectomy compared with those in primary herniation.Spine,1999,24(6):800-806.
[5] Elias C,Papadopoulos,Federico P.Outcome of revision discectomies following.Spine,2006,31(13):1473-1476.
[6] 王会民,刘海鹰.王波后路椎间融合器在腰椎再手术中的应用.中华医学杂志,2006,7(25):1748-1750.
