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【摘要】 目的 评估闭合复位交锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折的疗效。方法 闭合复位胫骨骨折,应用交锁髓内钉内固定,治疗胫骨骨折患者22例,其中横形骨折4例,斜形骨折6例,粉碎性骨折12例。结果 骨折均获得功能复位,随访患者均骨性愈合。内固定物取出时间最短10个月,最长2年,平均1.2 年。根据Johner-W ruh平分方法,优15例,良6例。无内固定物弯曲、断裂、感染等并发症发生。结论 闭合复位、交锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折,损伤小、出血少、感染几率低、骨折愈合率高等优点,可以广泛应用于临床。
【关键词】
胫骨骨折;闭合复位;交锁髓内钉
Close Reduction and interlocking intramedullary nail fixation in treatment of the tibial fracture
CHEN Zhen-ping.Department of surgery in Third Municipal People’s Hospital,Jinping district,Shantou,Guangzhou 515061,China
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of close reduction and interlocking intramedullar nail fixation in treatment of the tibial fracture.Methods 22 patients with tibial fracture were treated with close reduction and interlocking intramedullary fixation including 4 transverse fracture,6 oblique fracture and 12 compound fracture.Results Patients who were followed up were healed well.The average time to take out the nail was 1.2 years,the longest was 2 years and the shortest was 10 months.According to the criteria of Johner-Wruh,15 cased were excellent and 6 cases was good.There were no nail bending,broken and infection cases.Conclusion Closing reduction and intramudullary nail fixation has the advantages of less damage,less blooding,low infection rate,high healing rate.It can be applied extensively clinically.
【Key words】
Tibial fracture;Close reduction;Interlocking intramedullary nail
交锁髓内钉因其具有良好的生物力学特性,已经被越来越多的应用于临床,而且其疗效肯定[1]。在此项手术开展的初期,大部分采用切开复位,这导致手术创伤较大、出血多、并发症多等不良后果[2],增加了患者的痛苦。笔者2005年3月至2008年12月,采用闭合复位、交锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折,并对其疗效进行评价。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共22例,其中男18例,女4例,19~54岁,最小19岁,平均31岁。受伤原因,其中车祸伤15例,坠落伤3例,压伤2例,击打伤2例。横形骨折4例,斜形骨折6,粉碎性骨折12例(其中蝶形骨折5例)。
1.2 手术方法 采用腰硬膜外麻醉,仰卧,大腿上三分之一上止血带,患肢屈膝约90°,于髌韧带内侧作一长约5 cm的纵行皮肤切口,显露髌韧带并将其向外侧牵开,显露胫骨平台与胫骨结节之间的斜坡,取斜坡中央偏后为进针点,顺髓腔方向用开口器开口。C型臂X线机辅助下复位,助手协助固定,以手动扩髓器从小到大依次扩髓。扩髓完成后选择比最大的扩髓器直径小1 mm的髓内钉,置入髓内钉。瞄准器协助下于骨折远端置入2枚锁钉,旋转、回击髓内钉确认远端锁钉位置正确后,上近端2枚锁钉。透视证实复位、内固定物位置均满意后,缝合切口。术后不辅助其他外固定。术后患者伤口疼痛减轻后逐步开始进行关节的功能锻炼。
2 结果
骨折均获得功能复位,均无旋转移位,其中5例接近解剖复位,其余均有不同程度的侧方、短缩移位、粉碎性骨折的骨碎块分离移位,但随访患者均骨性愈合。本组21例得到随访并最后行内固定物取出术,最短10个月,最长2年,平均1.2年。其中两例因骨折愈合缓慢而行远端锁钉取出,最后骨性愈合。根据Johner-Wruhs平分方法[3],优15例,良6例。本组病例无其他并发症发生。
3 讨论
胫骨骨折在临床上很常见,既往的治疗方法包括手法复位夹板、石膏托固定,切开复位钢板内固定等,都由于固定时间长影响临近关节功能或手术剥离骨膜影响骨折愈合,并发症相对较多。而交锁髓内钉因为具有良好的生物力学、骨折端学运破坏少、可以早期功能锻炼等优点,已经广泛的应用到临床,而闭合复位交锁髓内钉内固定,则因手术过程中几乎不破坏骨折端血运、对患者损伤小、出血少、感染几率低、骨折愈合率高而越来越多的被应用到临床。
闭合穿钉的适应证:交锁髓内钉闭合穿钉的适应于胫骨平台下7cm以下、踝关节4cm以上的胫骨骨折[4],对于各种类型的骨折均能起到牢固的固定作用。而其中最适合闭合复位的病例是横型、短斜形骨折,长斜形骨折和螺旋形骨折因解剖标志不易触摸区分、旋转因为不易纠正而复位较困难,而粉碎性骨折如有骨折块移位与髓腔中,也容易使闭合复位穿钉失败。
髓内钉的选择:术前应测量胫骨的长度、髓腔大小,作为术中选髓内钉的参考。髓内钉的长度近端应位于进钉点皮质下0.5~1 cm,远端据踝关节软骨下骨质0.5~2 cm为宜[4]。而髓内钉的直径,则按照髓腔扩髓钻的型号大小来选,一般选择比最合适的扩髓钻型号小一号的髓内钉。髓内钉太大术中容易造成穿钉困难、容易使骨折端发生分离移位,髓内钉太小则容易使内固定物松动、骨折固定不牢靠而影响骨折愈合。
闭合穿钉体会:术前复习患者受伤机制、骨折移位情况,尽量争取减少复位次数,反复整复对骨折愈合有一定的影响。穿钉时助手维持复位状态是成功的关键,对骨折复位要求对位对线较好即可,不要强求解剖复位,但短缩移位要尽量避免,一定要防止旋转移位。本组患者都常规行穿钉前扩髓,Einhorn等[5]的研究认为扩髓产生的骨碎屑有利于骨折愈合。笔者认为扩髓能增加髓内钉的匹配性,同时扩髓能使固定的髓内钉更粗,其结果是能使内固定更加牢靠,患者术后可以早期行功能锻炼。而扩髓有电动扩髓和手动扩髓,笔者自己的体会是手动扩髓优于电动扩髓,手动扩髓速度慢,产热少,对骨质损伤小,可以凭手感控制扩髓的程度。
总之,掌握好髓内钉内固定治疗胫骨骨折,结合闭合复位,能够明显的减轻患者的痛苦,取得更好的疗效,此治疗方法值得推广。
参 考 文 献
[1] 罗先正,邱贵兴,梁国穗.髓内钉内固定.人民卫生出版社,2008,8:183-203.
[2] 王家骐,俞光荣,王树青,等.交锁髓内钉治疗下肢长骨骨折并发症分析及对策.骨与关节损伤杂志,2004,19(3):164.
[3] Johner R,Wruhs O.Classification of tibial shaft fracture and correlation with results after rigid internal fixtionl(J).Clin Orthop Relat Res,1983,9(178):7-25.
[4] 卡内尔.坎贝尔骨科手术学.科学出版社,2008,2:67-2094.
[5] Einhorn TA.Enhancement of fracture healing.J Bone Joint Surg Am,1995,77(6):940-956.
