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【摘要】目的：探讨膝骨性关节炎的治疗方式及临床疗效。方法：对82例膝骨性关节炎患者采用关节镜下清理、置管负压灌洗引流联合透明质酸钠治疗。结果：82例患者JOA膝骨性关节炎治疗效果判定标准[1]，优30例，良37例，可13例，差2例，优良率81.7％。结论：关节镜手术对膝骨性关节炎具有早期诊断价值；行关节镜清理结合负压灌洗透明质酸钠治疗膝关节骨性关节炎，可以明显缓解症状，延缓病情进展，疗效满意。
【关键词】关节镜；骨关节炎，膝；透明质酸钠；治疗
文章编号：1009-5519（2008）15-2226-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
自2004年1月~2008年1月我院对82例94个膝骨性关节炎患者施行膝关节镜清理负压灌洗结合透明质酸钠注射治疗，疗效满意。
１ 资料与方法
1.1 一般资料：本组82例(94膝)，男50例(54膝)，女32例(40膝)，年龄4１~76岁。单侧7０例中左侧４5例，右侧25例，双侧12例。病史８月～１２年，６例术前有外伤史。临床症状：膝关节疼痛、肿胀、跛行、关节活动受限、触压痛。服用镇痛药物、小针刀、理疗等保守治疗无效。８２例患者排除感染、结核、类风湿性关节炎和肿瘤等引起的膝关节症状，均摄双侧膝关节负重正侧位片， 19例（19膝）提示正常，63例（75膝）提示膝关节骨关节炎。按Lequene和Mery膝关节骨性关节炎严重度指数评定：轻度13例，中度53例，严重12例，非常严重4例。
1.2 手术方法：仰卧位，持续硬膜外麻醉，上气囊止血带，膝关节前内外侧小切口，插入膝关节镜和操作器械，常规探查膝关节，镜下见软骨分级[3]：2级8例（8膝），3级52例（60膝），4级22例（26膝）。滑膜不同程度炎症改变，滑膜增生58例，游离体13例，骨赘增生43例，盘状半月板4例，半月板部分破裂5例，交叉韧带部分纤维断裂12例。手术顺序：清理关节内软骨碎屑，刨削清除增生变性滑膜、皱襞，清理蜕变的软骨面以及软骨缺损，摘除游离体后切除盘状半月板，修整破裂半月板及断裂的交叉韧带纤维。然后切除松动的关节软骨碎片、折断的滑膜绒毛和其他碎屑，冲洗掉关节液，磨平软骨下骨关节面骨赘后5 000 ml生理盐水负压灌洗引流，冲洗残渣碎屑以及关节液。加压包扎去止血带。
1.3 术后处理：术后加压包扎膝关节，常规消炎5~7天。术后第二天起连续被动运动（CPM）锻炼３天，每天１小时，２次/天。1周后常规关节腔注射透明质酸钠2 ml，如有关节积血，抽吸后再注射，每周1次，连续4周。
２ 结果
本组８２例患者均７～１０天下地行走，无感染发生。随访２月～４年，平均26个月。本组根据疼痛能否步行、上下楼梯，步行距离，是否需要支具，膝关节屈曲角度以及强直挛缩程度，膝关节肿胀程度，按JOA膝骨性关节炎治疗效果判定标准[1]：优30例，良37例，可13例，差2例，优良率81.7％，X线改变与镜下改变符合率76.8%。
３ 讨论
3.1 作为负重关节，膝关节是骨关节炎最好发的部位。主要特征是关节面的磨损和关节软骨的骨质破坏，症状个体差异大。发生机制[2]可能跟软骨本身退变或者软骨承受应力异常导致滑液被挤出，致软骨面的粘连磨损和界面磨损胶原纤维网架损害软骨基质破坏碎屑入关节形成三体摩擦，形成恶性循环。由于地区经济发展水平、治疗技术的差异、人们对生活质量要求水平以及疾病认知的局限，目前大多患者要求采取保守或者微创治疗。本组病例有１6例严重骨关节炎患者经过治疗，随访２～4年，症状明显好转。
3.2 适应证的选择：目前虽然有多种膝关节镜适应证选择标准，但对最佳手术选择、手术时期等仍然存在争议[3]。关节镜治疗膝关节骨关节炎主要适合没有关节内外翻畸形、年轻、不适宜进行人工关节置换或者不愿意进行人工关节置换尤其骨关节炎合并关节内病变的患者[2]。本组34例合并盘状半月板或半月板损伤，游离体、交叉韧带纤维部分断裂的患者，以及6例适合关节置换但不愿意置换的患者，经治疗效果症状明显好转。关节间隙过度狭窄病例不适宜关节镜治疗。
3.3 关节镜联合透明质酸钠治疗优点：关节镜可诊断性探查关节情况，决定手术方案，对疾病有直观印象，能够作出正确诊断，对治疗提出指导意见。同时具有微创、恢复快，有益早期功能锻炼，诊断的同时可以及时行关节病变处理。通过关节镜持续向关节腔内灌注入生理盐水并不断地负压吸引出冲洗液能够彻底排除关节渗液、代谢废物、纤维碎屑、软骨碎片、细小游离体，减少有害物质对关节的刺激。关节液含有大量炎性介质，彻底灌洗能够减轻和消除关节的疼痛，显著改善滑膜的炎症。透明质酸钠无菌无毒无趋化作用及抗原性安全性好。透明质酸钠可减轻软骨细胞的凋亡[4]，润滑及缓冲关节压力，形成保护性屏障，调整滑膜通透性，抑制炎症缓解疼痛，营养软骨。延缓病情进一步进展，能延迟行人工关节置换术的时间。本组１9例患者X线表现未见异常，但是镜下能够发现早期骨关节炎改变，可提高诊断率，不致延误病情。
3.4 术中处理：手术中尽量彻底清理合并病变，但对关节面不全剥脱软骨、软骨下骨清理应该趋向更小范围，而不大范围清理。Bettica等[5]认为软骨下骨动态改变OA发展的重要组成部分，软骨下骨过多暴露会加重病情。同时操作要轻柔，防止医源性损伤。术中灌洗液体要充足，进水管要粗橡胶管能够保证手术视野的清晰，使负压灌洗关节、清理关节彻底。
参考文献：
[1] 腰野富久，他.OA膝治疗成绩判定基准[J].日整会志，1988，62:901.
[2] 侯筱魁.关节镜手术学[M].上海:上海科学技术出版社，2003.141.
[3] Novak PJ，Bach BR Jr.Selection criteria for knee arthroscopy in the osteoarthritic patient[J].Orthop Rev，1993，22：798.
[4] Diaz-Gallego L，Prito JG，Coronel P，et al.J Orthop Res，2005，23(6)：1370.
[5] Bettica P，Cline G，Hart DJ，et al.Arthritis Rheum，2002，46(12)：3178.
收稿日期：2008-03-20 修回日期：2008-03-28
