【www.zhangdahai.com--入党申请书】
【摘要】目的：探讨无创正压通气(NIPPV)治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭的治疗效果。方法：于2006年1月～2008年1月期间将在我院住院的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者64例随机分为治疗组和对照组，对照组给予常规治疗，治疗组在此基础上给予NIPPV治疗，对比分析治疗效果。结果：治疗组心率、呼吸频率、动脉血气改善程度明显优于对照组，在气管插管率、住院病死率方面明显低于对照组，住院时间明显短于对照组，两者比较差异均具有统计学意义(均P＜0.05)。结论：NIPPV是治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的一种有效方法。
【关键词】无创正压通气；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭
文章编号：1009-5519（2008）23-3491-03 中图分类号：R5 文献标识码：A
慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭是危及患者生命的急重病症，预后极差。经鼻(面)罩无创正压通气(NIPPV)是近年来发展最为迅速的一种无创辅助通气模式，在治疗COPD 急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者中发挥着重要的作用。我们于2006年1月～2008年1月期间采用NIPPV治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者疗效肯定，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组病例为我院COPD急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者64例，诊断均符合2002年的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》诊断标准[1]，Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准：在海平面、标准大气压静息状态、呼吸空气条件下，PaO250 mmHg；排除标准：（1）7 d内使用过影响神经传导和肌肉收缩的药物如维库溴铵、苯二氮类、糖皮质激素、茶碱类、氨基糖甙类等；（2）膈肌和膈神经本身存在病变；（3）呼吸抑制；（4）伴严重血流动力学不稳定如低血压、心律失常、心肌梗死；（5）神志障碍不合作；（6）痰液黏稠，气道大量分泌物；（7）面部损伤、畸形；（8）活动性上消化道出血，严重腹胀等。将64例患者随机分为治疗组32例和对照组32例，两组患者年龄、性别、病程及病情等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
1.2 方法：两组患者均常规给予抗感染、激素、平喘、祛痰、呼吸兴奋剂和持续低流量吸氧等治疗。治疗组加用经鼻(面)罩双水平气道正压呼吸机辅助通气。根据患者颜面形态大小及肥胖选择合适的鼻(面)罩，上机前消除患者恐惧心理，固定好鼻(面)罩，采用S/T模式，呼吸频率12～16次/分钟，起始吸气压(IPAP)4～8 cmH2O，呼气压(EPAP)2～3 cmH2O，经过5～20 min根据病人实际情况逐渐将IPAP至12～20 cmH2O，EPAP调至4～6 cmH2O，控制吸氧浓度使血氧饱和度略高于90%。呼吸机通气时间每天1～3次，每次3～6 h，病情稳定后根据血氧饱和度逐渐下调参数，并间断延长停机时间直至完全撤机。试验组当IPAP达28 cmH2O时，意识状态仍无改善，呼吸困难无缓解，通气及氧合指标无改善或恶化时改为有创通气，对照组血气无改善或加重和/或出现神志障碍者直接改行有创通气。
1.3 观察指标：两组分别于治疗前、治疗后24 h进行动脉血气分析，并记录治疗前后24 h呼吸频率、心率、血压、住院时间、气管插管率、住院病死率，有效者表现为气促改善、辅助呼吸肌动用减轻、反常呼吸消失、呼吸频率减慢、SaO2增加、心率减慢等。
1.4 统计学方法：采用t检验、χ2检验等进行统计分析。
2 结果
2.1 两组治疗前后呼吸及心率的情况：两组心率、呼吸频率治疗前后比较均有不同程度的改善，治疗后治疗组改善程度明显优于对照组，两者比较差异均具有统计学意义(均有P＜0.05)，见表2。
2.2 两组治疗前后动脉血气分析：两组pH值、PaO2、PaCO2治疗前后比较均有不同程度的改善，治疗后治疗组改善程度明显优于对照组，两者比较差异均具有统计学意义(均有P＜0.05)，见表3。
2.3 两组气管插管率、住院病死率及住院时间：治疗组在气管插管率、住院病死率方面明显低于对照组，住院时间明显短于对照组，两者比较差异均具有统计学意义(均有P＜0.05)，见表4。
3 讨论
NIPPV是指经鼻(面)罩进行的正压通气，20世纪80年代初期开始应用于临床。临床上常用的NIPPV可分为持续气道正压通气(CPAP)和双水平气道正压通气(BiPAP)两种形式。NIPPV能维持呼吸道吸入气的温热湿化、滤过和自主咳痰能力，亦能说话；比人工气道导管阻力小，能数十倍降低呼吸做功。因为无创性，易被人们接受，且操作简单，尤其BiPAP机器轻巧，便于急性呼吸衰竭及时抢救，减少重要脏器损伤。近年来，随着对呼吸衰竭病理生理认识的不断深入和无创呼吸机技术的不断改进，目前NIPPV的临床应用逐渐增加，并在急性呼吸衰竭的抢救过程中，起着越来越重要的作用。
本研究显示应用NIPPV治疗后，治疗组心率、呼吸、动脉血气改善程度明显优于对照组，在气管插管率、住院病死率方面明显低于对照组，住院时间明显短于对照组，两者比较差异均具有统计学意义，该结论与国内阳瑛[2]、邓清军[3]、康邦国[4]及包泉磊[5]的结论一致。COPD慢性呼吸衰竭主要的病理生理为气道阻力升高、呼吸驱动增强、肺动态过度充气，形成内源性呼气末正压、呼吸肌疲劳等。患者一般年龄较大，有一定的基础疾病，肺功能差，对吸氧及高碳酸血症的反应也随之降低，无创通气采用气道正压通气，有助于气体进入通气不良的肺泡，改善气体分布，使痉挛的支气管扩张，改善通气/血流比例，从而有效改善低氧血症及二氧化碳潴留。同时大量的多中心研究证明，与传统治疗方法比较，无创通气治疗COPD可以明显降低气管插管率，减少死亡率。
NIPPV适应证的掌握在呼吸衰竭的治疗中起着决定性的作用。目前有关NIPPV的适应证尚无统一标准，与呼吸衰竭的严重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重程度、是否存在多器官功能损害等多种因素相关。在没有紧急插管、危及生命情况或明确的禁忌证的前提下，可试行NIPPV 1～2 h，根据治疗后的反应来决定是气管插管还是继续NIPPV。中华医学会重症医学分会提出[6]COPD急性加重期应用NIPPV的参考指征，其中包括中重度气促伴有辅助呼吸肌动用或反常呼吸、中重度酸中毒(pH 7.25～7.35)和中重度高碳酸血症(PaCO2 45～60 mmHg)、呼吸频率≥25次/分钟等，总的来说NIPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。NIPPV的禁忌证可分为绝对禁忌证和相对禁忌证，绝对禁忌证包括心跳或呼吸停止、自主呼吸微弱、昏迷、误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、合并其他器官功能衰竭、不合作等；相对禁忌证包括气道分泌物多和(或)排痰障碍、严重感染、严重低氧血症、严重酸中毒、过度肥胖等，而对于相对禁忌证者应该权衡利弊，综合考虑是否应用NIPPV。有学者提出可以试验性应用NIPPV，在没有绝对禁忌证的呼吸衰竭患者中可应用NIPPV治疗1～4 h，如果临床状况和血气分析结果好转则继续应用，如血气分析无好转，则预示NIPPV失败[7]，应立即改为有创通气。
参考文献：
[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华内科杂志，2002，41(9)：640.
[2] 阳 瑛. 无创正压通气在治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期并呼吸衰竭中的作用[J].中外健康文摘・医药学刊，2007，4（12）：20.
[3] 邓清军，蔡云刚，曾红玉.无创正压通气治疗AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭的临床疗效分析[J].临床肺科杂志，2008，13（3）：286.
[4] 康邦国，刘 斌.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床研究[J].现代中西医结合杂志，2007，16(34)：5082.
[5] 包泉磊，宋 萍. 无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭30例疗效观察[J].山西医药杂志，2008，37（3）：272.
[6] 王长远.无创正压通气的临床应用及其进展[J].中国误诊学杂志，2008，8（1）：21.
[7] Antonelli M，Conti G，Esquinas A，et al.A multiple-center survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first line intervention for acute respiratory distress syndrome[J].Critical Care Medicine，2007，35(1)：18.
收稿日期：2008-07-31 修回日期：2008-08-11
