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【关键词】枕叶;梗死;临床特点 我院自2004年1月至2006年12月收治的689例脑梗死患者中,枕叶梗死46例,约占6.68%,现报告如下｡
1临床资料
1.1一般资料本组46例,男25例,女21例,年龄35～82岁,平均58.6岁｡合并高血压32例,合并糖尿病26例,血脂异常6例,伴脑梗死病史23例,冠心病病史8例,房颤2例,心肌梗死1例,系统性红斑狼疮1例,TIA病史3例｡
1.2症状体征本组病例均为急性或亚急性起病,首发症状为视觉障碍35例,包括视物模糊15例,视野缺损13例,视物变形4例,视觉性发作(闪光､暗影､色彩)2例,失明1例,视觉失认1例,头痛17例,眼震7例,偏身感觉障碍11例,共济失调8例｡主要症状:视物模糊15例(32.6%),肢体麻木14例(30.4%),头痛13(26.9%),视物变形4例(8.7%),视觉性发作2例(4.34%),失明1例(2.17%)｡主要体征:偏盲或象限盲13例(26.9%),感觉障碍11例(23.9%),共济失调8例(17.4%),眼震7例(15.2%),视觉失认1例(2.17%),皮层盲1例(2.17%)｡眼底检查示眼底动静脉交叉压迫26例｡
1.3影像学检查本组病例入院后全部经头部CT检查,32例经头部MRI检查,均发现责任病灶,单侧枕叶梗死43例(右侧25例､左侧18例),其中合并颞叶梗死5例,顶叶梗死3例,小脑梗死3例,基底节区梗死4例,双侧枕叶梗死3例(一侧为新发病灶､一侧为陈旧病灶2例,双侧均为新发病灶1例)｡经外院MRI检查11例,病变侧大脑后动脉血流信号明显减弱5例､基底动脉狭窄2例､一侧颈内动脉中重度狭窄3例､Moyamoya病2例､双侧椎动脉不对称(一侧明显纤细)7例｡
1.4治疗方法本组病例主要给予调整血压､血糖､抗血小板聚集､改善微循环､抗凝､降颅压､营养神经细胞､补液支持对症治疗｡
1.5结果2例视觉性发作消失,其中1例继发全身癫痫;视物变形4例中3例好转,1例无明显改善;15例视物模糊均有不同程度的改善;13例视野缺损患者视野范围较治疗前扩大,但出院时仍存在偏盲或象限盲;1例失明患者无显著改善｡
2讨论
枕叶血供主要来源于大脑后动脉,枕叶梗死系大脑后动脉及其分支的血栓形成或栓塞所致,其发病率为3%～10%,最常见的病因为动脉粥样硬化,其次是高血压､糖尿病和血脂异常等,较少见的病因有脑动脉炎,如系统性红斑狼疮､多结节性动脉炎､梅毒性动脉炎及艾滋病等引起的感染性血管炎,还见于高同型半胱氨酸血症､长期服用避孕药､脑血管畸形等,多发性骨髓瘤､高纤维蛋白血症､肿瘤､抗磷脂抗体综合征等多种病因引起的血液高凝状态也可以是少见的病因｡本组病例病因为脑动脉硬化41例,占89.1%｡
视觉通路在外侧膝状体更换神经元后发出的纤维形成视放射,视放射起始后即呈扇形放射状分布,经内囊后肢止于枕叶距状裂两旁的视皮质,故枕叶是视觉的高级中枢,视网膜的各个区域在枕叶纹状区都有一定的投射位置,所以当枕叶发生梗死时,就会出现视野改变｡梗死面积的大小决定了视野缺损范围,单侧梗死可出现病变对侧的同向偏盲､象限盲,双侧梗死则出现皮质盲,其中最常见的视野改变是病变对侧同向偏盲伴黄斑回避,前者提示病变为中枢性,后者是由于黄斑纤维投射于枕叶皮质范围较大且受双重供血之故,由于黄斑回避的原因,患者虽然已经发生偏盲,但因中心视力保留,故有时不易主动察觉,常常描述为视物模糊而就诊｡本组35例视觉障碍中,视力模糊15例,视野缺损13例,视物变形4例,视觉性发作(闪光､暗点)2例,皮质盲1例,因此对于有高血压､糖尿病､动脉硬化等高危因素的老年患者应重视眼科检查,即使初次检查头部CT正常,也要考虑到枕叶梗死的可能｡头痛是继视觉障碍的另一种常见症状,头痛可位于枕部､颞部及前额部,呈弥漫性､持续性或阵发性｡当以头痛为主诉时极易考虑为其他疾病,本组病例中以头痛起病者13例,其中有1例80岁高龄老人,起病后枕部疼痛向同侧颞部放射为主,疼痛剧烈,坐立不安,高度怀疑蛛网膜下腔出血,首次头部CT未见异常,认为出血量较少CT未能发现,又行腰椎穿刺脑脊液检查正常｡再次复查MRI证实为枕叶梗死,其产生机制可能为后颅窝病变使脑膜和(或)颈神经受刺激､挤压或牵拉所致｡
本组病例中有3例因双侧枕叶梗死而出现皮质盲｡皮质盲系外侧膝状体以上两侧损害,包括枕叶和视放射两侧病变,其临床特征为:①双眼盲;②瞳孔对光反射正常;③眼底正常｡双侧枕叶梗死的发生原因可能是:①基底动脉顶端梗死同时影响到双侧大脑后动脉供血区;②血管变异,双侧枕叶由一侧大脑后动脉供血,当变异的大脑后动脉闭塞时,双侧枕叶同时发生梗死;③双侧大脑后动脉先后发生血供障碍,在已经有一侧枕叶梗死基础上,另一侧枕叶也发生梗死,导致出现皮质盲｡本组3例中2例属一侧为新鲜病灶,一侧为陈旧病灶,另外1例是同时发生了双侧枕叶梗死,但两侧病灶大小并不一致,考虑系大脑后动脉虽然同时供应两侧,但仍然以一侧为主｡虽经积极治疗但改善并不明显｡
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