【www.zhangdahai.com--班主任工作总结】
【关键词】鼻内镜;鼻窦手术 内窥镜鼻窦手术是目前治疗慢性鼻窦炎最先进､最有效的治疗方法,主要通过改善鼻窦的通气和引流状况,促进病变鼻黏膜的上皮形态､黏液清除功能和腺体分泌功能的恢复,提高患者抵御感染的能力,缓解和消除黏膜的炎性反应,达到治愈鼻窦炎的目的｡手术操作的基本原则是最大限度地保留鼻腔及鼻窦黏膜,即贯穿于内窥镜鼻窦手术始终的“功能性”原则,手术过程的结束便是上皮恢复和再生阶段的开始｡手术后局部术腔经常出现黏膜水肿､渗出､囊泡形成,不良肉芽生长及分泌物潴留,术后如不积极的进行术腔清洁,则会造成术腔的粘连､感染或复发｡基于这样的认识,可以认为手术仅为治疗疾病整体步骤的开始阶段,并且是清除病变,彻底治愈鼻窦炎及鼻息肉的关键阶段,术后的随访和综合治疗则是鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎､鼻息肉整个过程中必不可少的重要环节｡临床实践表明,内窥镜鼻窦手术后,术腔内存在的多种不良因素因缺乏合理､有效和及时的治疗,不仅影响和延缓鼻窦疾病的治愈过程,发生术后合并症,严重者还可致使手术失败｡手术后随访处理的质量直接影响鼻内窥镜手术的疗效｡事实上,一些术后疗效不良正是由于忽视术后随访处理和治疗造成,而这恰恰是内窥镜鼻窦手术技术重点强调的内容,手术后随访综合治疗已成为当代内窥镜鼻窦外科技术中不可分割的重要组成部分｡
术后第1､2天取出鼻腔内填塞物后,渗血在鼻腔内凝固､干硬,形成黑色的血痂｡由于局部黏液清除功能的缺乏,使来自开放窦口的黏液分泌物在黏膜缺损处干硬,形成棕黄色的痂皮｡最初黏膜缺损处覆以血痂和痂皮,在以后的数天至数周内,开始出现肉芽,创面的浆液或黏液性分泌物极易积聚于鼻腔和鼻窦腔的底部,同时,纤维渗出也常在鼻甲黏膜面形成伪膜,严重阻塞鼻腔通道｡由于淋巴引流障碍,鼻腔内可出现水肿,一般持续至术后4周｡黏膜的水肿肿胀以鼻甲上方开窗的前､下边缘,额隐窝,以及筛迷路等处明显｡这些术后问题造成了术后鼻腔呼吸障碍,因此术者应在术后第1天起即进行术腔的仔细吸引清理,对鼻前庭､鼻腔底部和中鼻道入口等处的凝结和分泌物进行强制清除｡术后4 d起,需清理血痂､痂皮和纤维素伪膜｡手术后第1周上皮仅有轻微的再生趋势,在鼻腔和筛房内的任何粘连都要吸引清除,并选择性地去除血痂和痂皮｡
在经过第一阶段的治疗和观察以后,即开始对患者随访和复诊,术后鼻腔普遍的黏膜肥厚开始逐渐消退,然而,水肿仍在术后的数周内或数月后继续存在,这些特征的变化临床上需与炎性复发相区别｡黏液纤毛清除功能作为功能恢复的指标一般在手术后2个月才能恢复正常｡术后后期可有肉芽､组织增生和偶发小息肉的出现,黏膜水肿又可再现｡常规定期的随访可及时发现这些病变以控制扩大窦口的宽度｡
鼻腔黏膜再生的生理过程总是与鼻腔残留的病理改变相伴,反应性的黏膜水肿可持续数周,这种水肿最终可消退,但只能通过持续细致的清洁技术和药物辅助治疗｡在黏膜再生过程中任何不必要的手术均应避免因覆盖黏膜缺损区域的上皮极易受影响｡术腔的完全再上皮修复需数月以上,由于一些部位已复层疤痕上皮愈合,所以并非所有区域都是呼吸上皮,再造的窦口和开放的筛迷路再也没有任何的再狭窄和阻塞的危险｡因此术后处理和随访对于功能性鼻内窥镜手术的整体治疗效果极为重要｡
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