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【摘要】 目的 探讨老年低血糖发作误诊急性脑血管病的原因及相应的应对策略。方法 28例老年低血糖发作患者急性起病分别表现出不同的神经系统症状和体征。结果 发现急查血糖平均为(1.8±0.5)mmol/L,头颅CT平扫均未发现新鲜梗死灶,静脉推注50%葡萄糖注射液后症状体征恢复正常。结论 低血糖可造成脑功能障碍,老年糖尿病患者发生低血糖时常以单纯中枢神经障碍为主要表现,甚至出现局部定位症状易于与急性脑血管病混淆,急诊医生应提高认识,以防误诊。
【关键词】低血糖;急性脑血管病
低血糖昏迷和急性脑血管病是急诊常见的两个病种,临床易于误诊。在老年人突发精神症状、意识障碍及肢体瘫痪时,首先考虑到的是急性脑血管病,往往先去做一些CT等检查来证实该病的存在。而从近年来大量的临床急诊抢救中发现,有不少的老年人实际上为低血糖反应,不必要的检查反而延误了治疗时机。我中心网络医院急诊室2006年4月至2009年5月共收治低血糖昏迷误诊为急性脑血管病28例,现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组28例中,男10例,女18例;年龄62~82岁。有糖尿病史8~23年,其中糖尿病合并肾病者18例,糖尿病伴发高血压者15例,本组应用中性低精蛋白锌胰岛素11例,服用格列齐特8例,优降糖4例,消渴丸2例,混合用药3例。
1.2 临床表现 浅昏迷15例,有无意识的自主动作,深浅反射存在,生命体征未见明显异常。深昏迷3例,自主动作及反射消失,生命体征变化明显。双侧瞳孔散大8例,双侧瞳孔缩小7例,双侧巴宾斯基征阳性15例,单侧阳性4例。意识障碍恢复后仍有短期局灶体征5例(如1例偏瘫持续2 d)。以精神症状为主诉4例,表现为狂躁、谵语、行为障碍及人格变异等症状。以抽搐为主诉3例。
1.3 辅助检查及化验28例行头颅CT平扫均未发现新鲜梗死灶,12例有陈旧腔隙性脑梗死。查血糖28例均降低,平均为(1.8±0.5)mmol/L,符合低血糖的诊断标准。24 h尿蛋白为150 mg 8例;血肌酐>110μmol/L7例,白蛋白200 U/L3例。48 h后复查头CT均较前无变化。
1.4 治疗与预后 确诊低血糖昏迷后即静脉推注50%葡萄糖注射液40~100 ml,继之静脉滴注10%葡萄糖注射液,直至神志转清,病情完全稳定;有脑水肿者应用20%甘露醇125 ml脱水、常规吸氧、适当应用胞二磷胆碱或脑复康等保护神经以及其他对症处理。意识清醒后规律进食,加强静脉营养支持。治疗后28例意识均转清醒,肢体瘫痪恢复,病理征转阴,其中1 h内恢复9例,2~4 h恢复7例,6 h恢复10例,48 h恢复2例。
2 讨论
2.1 发病机制 脑细胞几乎没有贮存能量的功能,全靠血中葡萄糖源源不断的供应。 葡萄糖为脑细胞活动的主要能源,但脑细胞贮糖有限,每克脑细胞贮糖约2.5~3 μmol,仅能维持数分钟脑细胞活动,一旦发生低血糖,即可有脑功能障碍,严重者出现昏迷[1]。有学者提出,当血糖降至2.8 mmol/L左右时,就可出现神经低血糖症状[2]。糖尿病患者有慢性高血糖史,当血糖从高水平快速降到正常范围时,亦可产生低血糖样症状,称假性低血糖。低血糖时大脑皮层首先受抑制,其次是基底核、下丘脑、脑干受损。主要表现为急性交感神经兴奋,亚急性脑缺血等症状[3,4],本组均表现出神经系统的症状和体征,部分出现病理反射阳性。
2.2 误诊原因 ①低血糖症表现形式多种多样,可因血糖下降的速度、程度及机体反应性不同而异。低血糖症时临床表现主要有两大类,即交感神经兴奋表现和中枢神经系统异常表现[5]。有些患者先出现心慌、多汗、软弱无力、饥饿感等前驱症状,对诊断有一定帮助,有些患者上述症状不明显,特别是老年人肝肾功能衰退,易导致降糖药物在体内的蓄积,血糖下降相对缓慢,故临床症状与血糖下降速度有直接关系,血糖下降迅速,交感神经兴奋症状突出;反之则以神经低血糖症状为主,缺乏肾上腺素分泌增高的表现。单纯表现为中枢神经障碍,甚至出现局部定位症状,易误诊为脑血管疾病特别是脑梗死,后者在发病24 h(特别是12 h内)内CT平扫一般不能发现梗死灶,易造成误诊;②急诊工作时,往往在同一时间段,有较多的危重患者就诊,如果工作陷入混乱,或存在“先入为主”的思维,可能忽视一些重要的临床现象造成误诊。如神经内科医生接诊昏迷且年龄偏大的患者,特别是有大脑半球定位体征者,易想到脑梗死,也是造成误诊的原因之一;③接诊医师对低血糖昏迷缺乏警惕性,思路偏窄加之缺乏详细地问诊及全面的查体是造成误诊的原因;④昏迷患者不能自行提供病史,无家属情况常见,有些家属亦不能详述病情,给病史采集带来困难。
2.3 防范误诊的对策 ①加强临床基础知识的学习和培训,提高对本病的认识。临床医生特别是急诊医生不但要掌握低血糖症的神经系统的典型表现,更要认真细致地进行鉴别诊断;②对于服降糖药老年患者,要定期检查血糖;糖尿病患者尤其是有肝肾功能不全等并发症时,降糖药物半衰期延长,应据血糖高低调整药物剂量。本组有5例昏迷前一周内多次有饭前多汗、无力、心慌等症状,有4例昏迷前3~4 d有阵发性头晕、行为异常,未予注意,最后发生昏迷;③有糖尿病史的昏迷患者,医生应详细了解应用降糖药的情况。处理原则为先用快速血糖仪测定血糖,再决定是否做头颅CT,可提高疾病的快速确诊率。还需要注意的一点老年糖尿病患者血糖不应控制过严,并应注意血糖监测。
参 考 文 献
[1] 叶任高,陆再英.内科学.人民卫生出版社,2004:815-816.
[2] 张家庆.未察觉的低血糖.国外医学内科学分册,1993,20(2):58-60.
[3] 蒋健.现代急诊内科学.科学出版社,1999:774-781.
[4] 邝安.内科手册.上海科学技术出版社,1999:696.
[5] 王今达,王正国.通用危重病急救医学.天津科技翻译新医学,2001,3(12).
