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【摘要】全脑放疗是多发脑转移标准的治疗方法。全脑放疗对脑认知功能的影响如何和怎样评价脑认知功能是临床医学工作者关心的问题。本文就这方面的相关研究作一综述。 【关键词】全脑放疗；认知功能；神经心理学测验
Assessment of cognitive function in patients with brain
metastases treated with whole brain radiotherapy
Zhang Shuo1, He QiuDong1, Peng ChunQing2, Jiang Hao1
（Cancer Center1 and Department of Clinical Psychology2 ,
The first Affiliated Hospital, University of South China, Hengyang 421001,P.R.China）
【Abstract】 Whole brain radiotherapy( WBRT )is considered the standard strategy for patients with multiple brain metastases. Whether effects of whole brain radiotherapy on cognitive function or how cognitive function evaluated is clinical medical workers, concern. Based on the related research are reviewed in this paper.
【Key words】 whole brain radiotherapy; cognitive function; neuropsychological test
【中图分类号】B845.1
【文献标识码】B
【文章编号】1007-8231（2011）10-1828-03全脑放疗（Whole brain radiotherapy ，WBRT）是多发脑转移标准的治疗方法WBRT后，脑转移患者中位生存期3-6个月［1] ，而如果不治疗,患者中位生存期只有1个月左右。但WBRT本身对脑认知功能的影响如何、怎样评价脑认知功能等问题，国内相关文献介绍的比较少，本文就这方面的相关研究作一综述。
1放射性脑损伤的病理生理学变化
脑组织受到照射后，主要的病理改变为血管内皮细胞损害和脑白质脱髓鞘改变。根据症状出现的时间先后，放射性脑损伤通常分为三期［2]：即急性期、亚急性期和晚期。急性期主要病理改变为血管内皮细胞受损、毛细血管通透性增加、血脑屏障破坏和脑水肿。一般发生在照射后头几周，临床表现为乏力，头痛，恶性呕吐。亚急性期主要改变为脑白质弥漫性脱髓鞘改变，发生在放疗后1-6个月，临床表现为头痛，嗜睡，疲乏无力和短暂的认知功能障碍。晚期主要改变为血管内皮细胞损害、神经纤维脱髓鞘和凝固性坏死，发生于照射6个月以后，临床表现为永久性、进行性记忆力丧失，严重时出现痴呆。在此要着重提到海马的解剖位置及生理功能，即大脑海马位于脑颞叶内侧，其功能包括了学习、记忆和空间信息整合等；有研究认为［3]海马易受辐射损伤；动物实验也表明［4]，放射剂量2 Gy 就可引起海马增殖细胞的凋亡。
2转移癌患者认知功能评价工具
在讨论认知功能的评价工具之前，先要弄清认知功能和认知功能障碍的概念。认知是人类心理活动的一种,由多个认知域组成,包括记忆、计算、时空间定向、结构能力、执行能力、语言理解和表达应用等方面。认知功能障碍泛指各种原因导致的各种程度的认知功能障碍，从轻度认知功能障碍到痴呆［5]。
由于影像学特别是功能影像学的发展相对滞后，脑认知功能传统的评价方法主要还是通过使用神经心理学量表进行测评，脑转移癌患者认知功能评价方法也不例外。用于脑转移癌患者神经心理学量表主要分为两大类：即单项认知测验量表和成套或者组合式认知测验量表。单项认知测验量表侧重于测查某些方面的脑功能，其操作简便，耗时短，易被被试者接受。成套或者组合式认知测验量表包含多项测验，能比较全面地测查被试者脑功能损害的程度及范围，但操作时间较长，测验难度较高，被试者身心负担较重。在众多的量表中怎样筛选出适合被试者特点而敏感性、特异性均高的测验量表是临床肿瘤学和临床心理学工作者关心的问题。
在早期，脑转移癌患者认知功能评价主要采用的是Folstein MF等［6]编制、于1975年发表的著名的简明精神状态评定量表（Mini-Mental State Examination ，MMSE），该量表能够评价患者定向力、注意力、记忆力、计算力及语言功能等方面，共记 11个项目 ,总分 30分。但由于当初量表的编制目的只是用来评价谵妄或明显的痴呆，因此对于轻度认知功能损害检出的敏感性比较差，如 Meyers CA等［7]的研究显示，在成套神经心理量表判定有认知功能损害的脑星形细胞瘤患者中，如果用MMSE判定，只有50%的敏感性。因此新近的肿瘤临床试验中已较少单独使用MMSE来评价认知功能损害。
近年来，脑转移癌患者认知功能评价工具通常是成套或者组合式神经心理测验量表，从一般智力、记忆力、加工速度、执行能力和运动能力等方面来全面评价大脑的认知功能，包括下面一些量表的各种组合：韦氏记忆量表(Wechsler memory scale，WMS)、 韦氏成人智力量表(Wechsler Adult Intelligence Scale ，WAIS)、 威斯康星卡片分类测验(Wisconsin card sorting test，WCST)、Rey听觉语词学习测验（Rey Auditory Verbal Learning Test）、连线测验（Trail making Tests A/B）、霍普金斯语词学习测验（Hopkins Verbal Learning Tests）、词汇提取测验（Controlled Oral Word Association, COWA）和栓子安插测验（Grooved pegbord test）等，这些量表已广泛用于神经、精神疾病脑功能评价。但迄今脑转移癌神经心理测验量表组合并未统一，也未见到一套统一的成套神经心理测验量表，如Mehta M P ［8] 在评价脑转移癌认知功能时采用如下量表的组合：霍普金斯语词学习测验，词汇提取测验，栓子安插测验和连线测验。而Regine WF［9] 采用的是MMSE，霍普金斯语词学习测验，词汇流畅/词汇提取测验（Verbal Fluency/Controlled Word Association Test），Ruff选择性注意测验（Ruff 2 and 7 test），连线测验和心境状态剖图-简式（Profile of Mood States-Short Form）。
2007年，Correa DD ［10]在一篇综述文章中提到，神经心理测验量表应满足下列条件：①能够评价肿瘤本身和治疗所引起的某方面认知功能障碍，②有标准化实施程序，③量表应有常模资料，④有中度到高度的测试-复测信度，⑤有备用版本，被试者不易习得，⑥尽量使用被翻译成多种语言的量表，⑦在神经心理学家的指导下，由受过训练的心理测验师或者临床助理研究员进行测试，⑧成套或者组合式神经心理测验量表的测试时间约30-40分钟，自评量表的测试时间约10分钟。具体针对脑转移癌的神经心理测验，Regine WF［9]也补充了两点建议：① 由于脑转移癌患者具有生存期短、易疲倦的特点，成套或者组合式的神经心理测验应该简短，② 选择量表时，应该考虑测验费用和测试者水平。另外，对神经心理学量表测试结果的解释应当谨慎，很多神经心理的测试结果是被试者所得分值与常模进行比较，因此与实际情况可能不一致。总之，在选择成套神经心理测验、评价脑转移癌认知功能时我们应该参考上述意见。以下是Baschnagel A［11]推荐用于评价脑转移癌认知功能的组合式神经心理测验量表。见表1
表1 Baschnagel A推荐的组合式神经心理测验量表
上述量表中，有些已有中文版，如韦氏成人智力量表、栓子安插测验和连线测验。更多的量表尚无中文版，选取时应注意这些量表的文化背景和人群特征差异。
3放疗前认知功能状况
在RTOG91-04试验中，Murray KJ［12]对放疗前445例脑转移患者进行MMSE评价，结果16%患者在放疗前MMSE评分＜23分，提示可能患有痴呆；Chang EL［13]对15例拟行立体定向放射治疗（stereotactic radiosurgery，SRS)的脑转移患者进行认知功能状况评价，结果67%的患者在放疗前有一个以上的神经心理测验异常，受损的方面主要表现在执行功能（50%），运动功能（40%）和学习/记忆（27%）；Meyers CA［14]对401例拟行全脑放疗的脑转移患者进行认知功能状况评价，结果90.5%的患者在放疗前有一个以上的神经心理测验异常，42%的患者在放疗前有4个以上的神经心理测验异常（总共有8个测验）。从上述有限的资料可以看出，脑转移患者在放疗前就存在某些方面的认知功能障碍。其原因可能与多种因素有关［15]：肿瘤本身，脑外科手术方式，化疗和其它神经毒性治疗，或者肿瘤副综合症效应。
4全脑放疗后认知功能状况
早期研究发现，如果WBRT分次剂量不超过3 Gy，则脑转移癌患者不会出现明显的认知功能减退［16]。Mehta MP［8]在一项有关脑转移癌患者的认知功能研究中，发现WBRT后3个月时，认知功能测验平均分值无变化或稍微下降，但3个月后，测验平均分值逐渐恢复到原来水平。Aoyama H［17]等采用MMSE比较了脑转移癌SRS组与SRS+ WBRT组的，结果显示在治疗后2年，两组认知功能的保存无统计学差异；该研究认为，大部分脑转移患者的脑转移瘤控制是稳定认知功能最重要的因素。Li［18]研究了肿瘤体积与认知功能的相关性，认为WBRT后肿瘤体积缩小与生存率改善、认知功能的保存呈正相关。Chang EL［19]等采用霍普金斯语词学习测验比较了1-3个脑转移灶SRS+ WBRT组与1-3个脑转移灶SRS组的认知功能差异，结果显示SRS+ WBRT组与SRS组相比，记忆和学习功能的平均后验概率下降52% vs 24%;1年肿瘤局部控制率100% vs 67%（P= .012），中位生存期5.7月vs15.2月，1年生存率21% vs63%（P= .003）。因此基于上述资料，WBRT对脑转移患者的认知功能有负面影响，如果分次剂量不大（≤3 Gy），则认知功能的损伤较小，而引起重度认知功能障碍-痴呆的情况则更少；如果患者非常在意完整的认知功能，则可选择SRS。
5结语
全脑放疗是多发脑转移标准的治疗方法。脑组织受到照射后，主要的病理改变为血管内皮细胞损伤和脑白质脱髓鞘改变。成套或者组合式神经心理测验量表目前仍然是脑转移患者认知功能评价的重要方法，量表的选取、测验结果的解释应当谨慎。有限的资料显示，脑转移患者在全脑放疗前就存在某些方面、某种程度的认知功能障碍，全脑放疗对认知功能有影响，但其衰退并不像人们想象的那样迅速、严重。临床实践中，多发脑转移患者只要分次剂量不大，不必因为惧怕认知功能损伤而轻易放弃全脑放疗的治疗方法。仅仅从放疗技术的角度而言，未来可以研究采用调强适形放疗（intensity modulated radiotherapy ，IMRT）的技术来躲避转移几率极少而对认知功能又有重要影响的大脑关键解剖区域（如大脑海马）。
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