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【摘要】 目的:了解外科重症监护病房(SICU)呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率、病死率、易感因素,指导VAP的临床防治。方法:对近2年内我院SICU85例机械通气患者进行回顾性分析。结果:VAP发生率为58.8%,病死率为58%,长时间机械通气及高APACHE II分、原发病未及时诊治等是VAP的易感因素。结论:在SICU病房,通过有效的防治措施,可降低VAP的发生率,提高治愈率。
【关键词】外科重症监护病房;呼吸机相关性肺炎;防治
Ventilator-associated Pneumonia Related Factors Analysis and Prevention in Surgical Intensive Care Unit.
QU Chang-jing GUO Xuan
【Abstract】PurposesIn order to direct the clinical prevention and treatment of VAP, we have investigated the incidence、mortality and risk factors of ventilator-associated pneumonia in surgical intensive care unit. Methods Retrospective analysis was used on 85 cases of mechanical ventilation patients in our hospital nearly 2 years. Results The incidence of VAP was 58.8%.The mortality of VAP was 58%.The factors of long-term mechanical ventilation、high APACHE Ⅱscore and the primary diseases untreated were influenced the prognosis of VAP. Conclusion We may decrease the incidence of VAP and increase the cure rate by some effective measures in SICU.
【Key words】Surgical intensive care unit(SICU); Ventilator-associated pneumonia(VAP); Prevention and Treatment
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)10-0050-02
在外科危重患者的救治中,呼吸机辅助或控制呼吸是呼吸衰竭患者的有效的治疗手段,随着机械通气应用的日益增多,伴随的呼吸机相关性肺炎(VAP)也日趋增多,因此如何防止和减少VAP的发生,越来越受到关注。本文就我院SICU近年来收治的85例机械通气患者作一回顾性分析,以进一步了解使用呼吸机患者发生VAP的临床相关因素,同时探讨其防治措施,供临床借鉴。
1 资料与方法
1. 1 一般资料:本组接受机械通气患者85例,男34例,女51例,年龄18～98岁,平均(65.11±12.3)岁。疾病分布:脑外伤17例,自发性脑出血13例,急性腹膜炎11例,骨折10例,急性重症胰腺炎5例,胃穿孔3例,食道癌3例,胃癌3例,心肺复苏后3例,胃癌术后隔下脓肿2例,麻醉意外2例,胸腹联合损伤2例,结肠癌2例,肺癌2例,肠梗阻2例,其他共5例。气管插管55例,气管切开30例,平均通气时间13.6d。
1.2 VAP诊断标准[1]:机械通气>48h以上或撤机拔管48h内患者,表现有发热,体温>38°C或较基础体温升高1°C;外周血白细胞>10.0×109/L;培养出潜在的呼吸道病原菌;X线胸片或肺部出现新的或进展性浸润病灶;呼吸道分泌物中检查到特殊致病菌或有组织病理学证据。
1.3 APACHE II评分方法:患者入SICU后抽血查血常规、生化、血气分析,按Knaus等[2]确定的APACHE II评分标准对每一例患者进行评分,所有指标均选用病人进入SICU24h内的指标,并将APACHE II评分分为4组段:30分。
1.4 统计学处理 :比较采用χ2检验,P10d的患者11例,发生VAP10例(90.9%)。VAP发生率比较差异有统计学意义(P30分组的患者中,VAP发生率及病死率为100%,故临床对患者APACHE II分值高的机械通气患者要注意VAP的预防,尤其是>20分者应积极防治感染,加强抢救,降低病死率。
VAP的病原菌与气管内插管(EET)密切相关[9],由于插管的存在,增加了对气管壁黏膜的损伤,并种植了病原菌的接种体,同时影响了正常的咳嗽反射,导致口腔、气道分泌物在声门下间隙聚集,成为病原菌理想的生物被膜(BF),并增加炎症发生风险[10]。但是学者们大量的研究发现,相对于经口气管插管,早期气管切开可以减少VAP的发生,缩短ICU的住院时间[11],本组病例也得到相同的结果。因为气管切开后,口腔得到“解放“,通过喂食可以减少口腔内病原菌滋生,同时方便口腔清洁,减少进入气道并定植的病原菌,从而降低VAP发生风险。因此,需较长时间(>5d)机械通气的患者应尽早进行气管切开,这样不但不增加VAP发生率,而且可以减少“人机对抗”,利于气道护理[12]。本组机械通气超过5d的患者,除1例家属拒绝外,其余均行气管切开。然而,对于气管切开患者,不能长时间使气管套管的气囊压力过高,易造成气管壁缺血性损伤而出现溃疡,增加感染风险。尤其是患者进食的时候,应尽量将气囊放松[13]。另外,气管套管使用超过7d,便在套管表面形成BF,因此,定期更换气管套管,可以有效清除BF,减少VAP发生[10]。
积极纠正原发病,尽早撤离呼吸机是治疗SICU中VAP的关键。在SICU中,大多数患者(除胸外科)并不是因为原发肺部疾病而导致呼吸衰竭,而是在原发病基础上并发呼吸功能衰竭或需要呼吸支持。因此积极治疗原发疾病可以使患者呼吸功能得到一定的改善,APACHE II评分将有所降低,尽早撤机,从而减少VAP的发生,降低VAP病死率。
某些接受机械通气治疗的患者因原发疾病、手术创伤、人工气道、正压通气等一系列非正常生理状态下的痛苦、不适等带来的紧张、烦躁、不能耐受等使临床工作中“人机对抗”、意外拔管等时有发生,增加了患者的代谢及氧耗、加重了器官组织的缺氧,不利于VAP的治疗,对于气管插管的患者尤为明显。因此,适当使用镇静药物,根据患者年龄、体重调整用药浓度,控制其Ramsay水平在III级左右可明显减少人机对抗,降低气道阻力,减少氧耗,使呼吸机治疗更有效,减少带机时间。本组患者中,有2例出现意外拔管,再次插管并接受镇静治疗后未出现明显“人机对抗”现象。
尽管肠内营养支持是危重病人治疗的重要组成部分,但留置鼻饲管往往是VAP诱发因素之一[14],气管插管患者的肠内营养支持必须通过鼻饲给予,气管切开患者可经口进食以流质为主的软食,如进食情况良好,便可不必留置鼻饲管,减少感染因素,提高VAP的治愈率。
总之,机械通气患者容易诱发VAP的因素较多,最大限度的减少带机时间、积极治疗原发疾病、避免长时间经口气管插管、有效降低APACHE II评分均能有效降低VAP的发生,另外,尽早气管切开、适当镇静治疗,再加上合理使用抗生素等措施,有助于提高VAP的治愈率。
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作者单位:200090
