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[摘要] 目的:探讨颅脑损伤后长期昏迷患者气管切开术后拔除气管套管的最佳时机的选择。方法:对56例颅脑损伤后长期昏迷患者气管切开术后拔除气管套管时机的选择进行分析。结果:55例气管切开术后患者因拔除气管套管时机选择恰当,成功拔管;1例因肺部感染再次行气管切开。结论:颅脑损伤后长期昏迷患者气管切开术后拔除气管套管的时机选择,不必等待患者清醒,综合分析具体拔管指征,选择适宜时机,即可拔除气管套管。
[关键词] 气管切开术;气管套管拔除时机;颅脑损伤;昏迷
[中图分类号] R651.1[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(c)-176-01
重型颅脑损伤患者,早期低氧血症的发生率高达48.0%～72.3%[1],且后期死亡的主要原因是并发症,其中,肺部感染是最常见、最严重的并发症[2]。气管切开和(或)呼吸机辅助通气,使得颅脑损伤后低氧血症及肺部感染的发生率明显下降。对于颅脑损伤后长期昏迷的患者,气管套管拔除的时机选择已成为临床的难点。回顾总结56例颅脑损伤后长期昏迷患者气管切开术后拔除气管套管的临床资料,分析如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
56例患者中,男38例,女18例,年龄20～53岁,平均36.3岁。车祸伤患者43例,高处坠落伤9例,重物砸伤4例;原发性颅脑损伤5例,继发性颅脑损伤并脑疝51例。
1.2 方法
所有患者均行气管切开术。所有患者昏迷时间3～6个月。拔管时GCS评分6～8分。
2 结果
55例患者经一次性拔管或者试堵管后成功拔除气管套管,1例患者因体质过于消瘦、严重营养不良致低蛋白血症,拔除气管套管后因肺部感染致呼吸功能衰竭再次行气管切开术。
3 讨论
气管切开术具有通畅呼吸道、改善低氧血症及利于排痰、减轻或控制感染等优点,但改变了原有的生理性呼吸通道,气管切开后易造成痰液干燥结痂,纤毛运动功能丧失,分泌物不易排出,导致气道的抗感染能力下降;容易将外部污染源直接带入气管而加重感染;外套管与气管之间的潜在间隙有利于细菌生长,成为气管炎症、肺部感染反复发作的根源;翻身改变体位时容易牵动套管活动,刺激损伤气管黏膜引起气管内出血;气管黏膜因长期受压而坏死,促使瘢痕形成及气道狭窄。因此,早期安全拔除气管套管即拔管,成为颅脑损伤患者治疗中的关键环节之一。
临床上虽具有不同的气管切开适应证[3-4],却有相同的(气管套管)拔管指征[5]。拔管指征却只有1条,即造成气管切开的原发病治愈,经过完全堵管24～48 h,患者呼吸及排痰功能良好,吞咽反射良好,体温正常,呼吸道分泌物少,无肺部感染,氧分压和氧饱和度值正常,是拔除气管套管的指征。对于颅脑损伤后长期昏迷患者,笔者在证实患者吞咽无呛咳,呼吸道分泌物少,无肺部感染,刺激呛咳反射良好后,一次性拔管或者试堵管后成功拔除气管套管。
正常呼吸功能的维持:呼吸中枢和呼吸系统,呼吸系统又包括呼吸肌以及呼吸器官,如咽喉、气管、支气管、肺组织等。颅脑外伤行气管切开的患者,大多不存在呼吸系统问题;即使其脑干网状上行激活系统以上部分功能丧失,即所谓的“植物人”,此类患者延髓呼吸、循环中枢的功能正常,只要肺部通气功能良好,无吸入性肺炎或者肺部感染的可能,就可以拔除气管套管[6]。对于咳嗽反射和吞咽反射处于恢复期的颅脑损伤患者,可留置鼻饲管,先拔除气管套管,待切口愈合后方可拔除鼻饲管,因为患者在进食时,易因呛咳而导致吸入性肺炎,增加肺部再次感染的机会[7]。
总之,从以上临床资料分析,笔者认为,对于颅脑损伤后长期昏迷的患者,在拔除气管套管时,必须从每个患者的具体情况出发,不必等待患者完全清醒,适宜尽早拔管,可提高患者的生活质量,减少长期留置套管的并发症,改善患者预后。
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(收稿日期:2010-04-20)
