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[摘要] 目的 探讨拉米夫定、来氟米特联合中药方剂治疗乙型肝炎病毒相关性膜性肾病（HBV-MN）的临床疗效。方法 患者均口服拉米夫定、来氟米特，研究组患者加服中药组方，治疗6个月，分别对经测血清白蛋白（ALB）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血清胆固醇（CHO）、尿蛋白定量和临床疗效做出评价。结果 患者治疗6个月后，研究组ALT、CHO和尿蛋白定量[（45.8±10.3）、（5.7±1.4）、（1.5±1.3）]较对照组[（73.8±28.9）、（8.4±2.2）、（6.8±3.6）]均明显降低，ALB（33.9±5.3）较对照组（25.5±8.2）升高，数据经统计学比较具有显著差异（P＜0.05）。研究组患者经6个月中西结合治疗后总有效率（100.00%）明显高于对照组（77.27%）（P＜0.05）。结论 联合应用拉米夫定、来氟米特和中药治疗HBV-MN具有较好的临床疗效，能够更明显地改善ALB、ALT、CHO和尿蛋白定量，改善和调理患者肝、肾、脾的损伤。
[关键词] 拉米夫定；来氟米特；中药治疗；乙型肝炎；膜性肾病
[中图分类号] R692.9；R512.62[文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）25-81-02
Clinical Study of Hepatitis B Virus Associated Membranous Nephropathy Treated by Lamivudine，Leflunomide Combined with Chinese Medicine
DUAN Yangri
Hangzhou City Yuhang District the Third People’s Hospital，Hangzhou 311115，China
[Abstract] Objective To discuss the clinical effects of hepatitis B virus associated membranous nephropathy（HBV-MN） treated by lamivudine，leflunomide combined with Chinese medicine. Methods Patients were taken orally lamivudine and leflunomide. Study group added Chinese medicine for 6 months，then valued the ALB，ALT，CHO，urinary protein and clinical effects. Results Compared with Control Group（73.8±28.9，8.4±2.2，6.8±3.6），ALT，CHO and urinary protein of study group（45.8±10.3，5.7±1.4，1.5±1.3） were significantly reduced，ALB of study group （33.9±5.3） was higher than control group （25.5±8.27）（P＜0.05）. The total effective rate of study group（100%） was significantly higher than control group（77.27%）（P＜0.05）. Conclusion It has good effect of hepatitis B virus associated membranous nephropathy（HBV-MN） treated by lamivudine，leflunomide combined with Chinese medicine. It could significantly lower ALB，ALT，CHO，urinary protein and improve the hurt in liver，kidney，spleen of patients.
[Key words] Lamivudine；Leflunomide；Chinese Medicine Treatment；Hepatitis B Virus；Membranous Nephropathy
乙型肝炎病毒相关性膜性肾病（Hepatitis B Virus Associated Membranous Nephropathy，HBV-MN）属于继发性肾小球疾病，在临床较为常见。对于HBV-MN的临床治疗，目前医学界尚未确立较为特效的方法，临床现行治疗方法主要包括抗病毒、免疫抑制剂、激素、中药等[1]，相关的研究文献也较少。本研究选取我院2010年1～12月诊治的患者44例行临床研究，以探讨拉米夫定、来氟米特联合中药治疗HBV-MN的临床疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
44例患者男性36例，女性8例；年龄最小18岁，最大62岁，平均（35.2±7.8）岁。诊断标准参照《乙型肝炎病毒相关性膜性肾病的治疗》[2]：①查血清乙型肝炎病毒（HBV）抗原阳性；②经肾组织切片样本检测HBV抗原呈阳性；③患者患有肾小球肾炎；④排除狼疮性肾炎等继发性肾小球病变。将患者随机分为研究组和对照组各22例，两组患者基本资料经统计学比较无显著差异。
1.2方法
两组患者均口服拉米夫定，每日100mg，来氟米特每日50mg，3日后减量每日20mg。研究组患者同时每日配合中药方剂，配方为：黄芪30g，薏苡仁30g，金樱子30g，芡实30g，茵陈30g，丹参20g，贯众20g，虎杖20g，炒白术15g，茯苓15g，郁金10g，当归10g，陈皮10g，柴胡10g，甘草6g。治疗过程中据证型调整方药。
1.3观察指标
患者均于治疗6个月后进行实验室检测，记录经测血清白蛋白（ALB）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血清胆固醇（CHO）和尿蛋白定量。
1.4疗效评定
疗效标准参照《慢性乙型肝炎防治指南》[3]：完全缓解：患者临床不良症状完全消失，经测ALB与ALT均恢复正常值，肾功能各项指标稳定，尿蛋白定量低于0.3g/L；部分缓解：患者临床不良症状部分缓解，ALB较治疗前上升30g/L以上，ALT较治疗前下降超过50%，肾功能稳定，尿蛋白定量下降50%以上；无效：患者临床症状及各项检测指标无显著改善。总有效率=（完全缓解+部分缓解）/总例数。
1.5统计学处理
采用SPSS11.0统计学分析软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用均值±标准差（χ±s）表示，采用t检验。P＜0.05为具有显著差异。
2 结果
患者于治疗6个月后，研究组ALT、CHO和尿蛋白定量[（45.8±10.3）、（5.7±1.4）、（1.5±1.3）]较对照组[（73.8±28.9）、（8.4±2.2）、（6.8±3.6）]均明显降低，ALB（33.9±5.3）较对照组（25.5±8.2）明显升高，数据经统计学比较具有显著差异（P＜0.05）。见表1。
研究组患者经6个月中西药结合治疗后，总有效率100.00%明显高于对照组77.27%（P＜0.05）。见表2。
表1患者治疗前后的实验室指标比较（χ±s）
组别 例数ALB（g/L）ALT（U/L） CHO（μmol/L）尿蛋白定量（g/24h）
对照组22 25.5±8.2 73.8±28.98.4±2.2 6.8±3.6
研究组2233.9±5.3 45.8±10.35.7±1.4 1.5±1.3
t 5.24 8.32 7.44 11.08
P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05
表2患者治疗6个月后疗效评价（n）
组别 例数 完全缓解 部分缓解 无效 总有效率（%）
对照组 22 3 14 5 77.27
研究组 22 8 14 0 100.00
χ2 3.030 0.000 5.641 5.641
P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05
3讨论
目前在全世界范围内对于HBV-MN尚无被公认的临床高效治疗方法，而HBV又具有较强的复制性，对激素敏感性弱，且临床应用激素可能会对病毒的复制产生推动作用，从而加重对患者肝脏的损害[4，5]。HBV-MN是难治性肾病的一种，拉米夫定和来氟米特均被部分研究者应用于临床治疗中，因而本组研究选取二者作为西药治疗的主要药物，并通过中药配合治疗来评价中西药结合的临床治疗效果。
拉米夫定属于核苷类抗病毒类药物，已被证实对感染机体内的HBV具有较好的抑制作用[6，7]。拉米夫定临床用药时口服方便，且副作用较少，成为临床首选治疗HBV-MN的抗病毒类药物。拉米夫定的治疗机制在于代谢生成其活性形式的三磷酸盐，而三磷酸盐又是HBV聚合酶的底物和抑制剂，从而直接于病毒DNA链中阻断其合成。来氟米特是一种新型的免疫抑制剂，分子量小，能够通过对嘧啶合成、抗体分泌和T、B淋巴细胞活性的抑制达到免疫作用，临床有报道已经证实了来氟米特对HBV-MN的疗效[8，9]。HBV-MN在中医中属于“水肿”“尿血”和“虚损”范畴，因湿热瘀毒蕴结而起，致肝、肾、脾脏受损。临床对应用中药治疗多采用肝、肾、脾同治的手段进行综合治疗[10]。当然，中医将HBV-MN分为脾肾气虚、气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气滞血瘀和肝郁脾虚六种分型，临床治疗时在本文中相关中药配方的基础之上进行适当加减，辩证施治，以便达到更加科学有效的治疗效果。
在本组研究中，笔者对研究组患者综合使用拉米夫定抗病毒、来氟米特免疫抑制和中药肝、肾、脾同治，从而对HBV-MN产生清毒、治病、调整的共同作用，达到治愈目的。研究结果表明，研究组患者治疗的总有效率可达100.00%，明显高于对照组，说明联合用药对于HBV-MN具有较强的临床疗效，能够促使患者病情的改善与转化，减轻痛苦。而针对ALB、ALT、CHO和尿蛋白定量的检测结果，研究组患者治疗6个月后的测量结果均明显优于对照组患者治疗后，说明中西药结合方法使患者的临床不良指标在治疗过程中获得更明显的改善。总之，联合应用拉米夫定、来氟米特和中药治疗HBV-MN具有较好的临床疗效，能够更明显地改善ALB、ALT、CHO和尿蛋白定量，改善和调理患者肝、肾、脾的损伤。
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（收稿日期：2011-06-02）
