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【摘要】目的：探讨头位难产的原因及处理方法。方法：回顾性分析83例头位难产的临床资料。结果：头位难产的主要因素依次为胎头位置异常（68.67%）、宫缩乏力（19.28%）、巨大儿（4.81%）、软产道及骨产道异常（3.61%）。分娩方式：剖宫产（62.65%），胎吸术（24.09%），产钳术（2.41%），徒手旋转自然分娩（10.84%）。结论：及早识别头位难产、及时处理是改善妊娠预后的关键。
【关键词】头先露；难产
文章编号：1009-5519（2008）18-2719-02 中图分类号：R71 文献标识码：A
我们对2006年7月～2007年7月期间收治的83例头位难产的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我院自2006年7月～2007年7月共分娩425例，发生头位难产83例，占19.53%；83例中初产妇57例，经产妇26例；孕周为（39.80±4.30）周；产妇年龄22～35岁，平均（25.10±2.65）岁。头位难产的标准：胎先露为头，骨盆测量正常，胎儿大小预计能阴道分娩，内诊检查胎头位置异常，继发宫缩乏力。
1.2 导致头位难产的原因：主要为胎儿因素，其次为产力异常、产道异常。胎儿异常包括胎头位置异常和巨大儿，本组胎头位置异常57例，占68.67%，其中持续性枕横位29例，占34.94%；持续性枕后位24例，占28.91%；4例为额位、颏后位及高直位，占4.81%；巨大儿4例，占4.81%。产力异常主要是宫缩乏力16例，占19.28%；软产道及骨产道异常3例，占3.61%；脐带绕颈至胎头不衔接2例，占2.41%。
2 结果
2.1 分娩方式：83例头位难产中，剖宫产52例，占62.65%；胎吸术20例，占24.09%；产钳术2例，占2.41%；徒手旋转自然分娩9例，占10.84%。其中29例持续性枕横位中，剖宫产15例，胎吸9例，产钳1例，自然分娩4例；24例持续性枕后位中，剖宫产18例，胎吸5例，自然分娩1例；16例宫缩乏力中，剖宫产5例，胎吸6例，产钳1例，自然产4例，5例严重严重胎头位置异常，3例骨产道异常，2例脐带过短、脐绕颈及4例巨大儿均以剖宫产结束分娩。
2.2 头位难产对母儿的影响：83例头位难产中出现产后大出血7例，其中剖宫产术中发生大出血6例， 阴道助产1例；剖宫产术中切口裂伤4例，阴道分娩中会阴伤口延伸裂伤3例。产程中出现胎儿宫内窘迫22例，新生儿Apgar评分8分以上51例，4~7分29例，1~3分3例。
3 讨论
头位难产是指在分娩过程中胎先露为头，并由胎儿、产道、产力异常而导致的难产[1]。 其中相对头盆不称是头位难产的重要因素，以胎头位置异常为主，而且以持续性枕横位和枕后位多见，本组中持续性枕横位和枕后位各占34.94%及28.91%，与国内徐烨等[2，3]报道基本一致。其原因为头盆不称、胎头位置异常可使胎头下降受阻，导致产力异常而发生原发性或继发性宫缩乏力；产力异常可使胎头内旋转受阻，而致胎头位置异常，从而更难克服胎头下降的阻力等。另外胎儿异常还包括巨大胎儿，本组巨大胎儿4例，占4.81%，产力异常主要是宫缩乏力16例，占19.28%，产道异常3例，占3.61%。
根据临床表现正确地判断是否头位难产是保障孕妇顺利分娩的关键因素。有报道应用产程曲线图观察产程可以早期发现头位难产的可能，指导正确处理异常产程[4]。我们认为产程中如出现以下情况均应考虑头位难产的可能：（1）胎膜早破：提示胎先露可能在骨盆入口受阻，胎儿经阴道分娩可能性减少[5]，故凡对胎膜早破产妇应予充分重视；（2）产程延长：主要是由于胎头位置异常引起，是头位难产的重要表现，轻度的胎头位置异常如持续性枕横位、枕后位，在胎头在到达中骨盆平面才受到阻力，表现为活跃期延长、胎头下降延缓或停滞及第二产程延长，严重的胎头位置异常往往在骨盆入口即被阻而不能衔接，表现为潜伏期延长或活跃早期宫中扩张延缓甚至停滞；（3）宫缩乏力：头盆不称、胎头位置异常或产妇过度精神紧张，可导致原发性宫缩乏力、甚至继发性宫缩乏力；（4）宫颈水肿：产妇过早出现排便感、胎儿窘迫、胎头颅骨过度重叠或严重胎头水肿[6]；（5）胎头下降延缓或停滞、第二产程延长及滞产均是头位难产较晚期表现。
头位难产在临床中并不少见，只有正确地进行处理方能保证母婴的安全。从临床工作中我们认识头先露不一定是正常分娩。头位难产是因产力、产道、胎头定位异常所致难产，三者相互关联、相互影响，需动态观察，既不过早干预也不要失去时机进行相应处理，综合分析才能确定选择最佳方式结束分娩。我们的经验是：（1）临产后潜伏期内维持有效规律宫缩，并给予地西泮静脉注射，观察宫口扩张和胎头下降情况先行试产，如试产失败考虑行剖宫产。（2）进入活跃期，如出现停滞或延长，立即检查确定胎头位置，及时发现头盆不称，适时人工破膜促胎头下降，调整宫缩情况，为经会阴分娩创造条件；如产程无进展，应行剖宫产。（3）试产既充分又要适度，尽量减少剖宫产；对充分试产后再进行剖宫产并且胎头较低者，应将子宫切口呈弧形或锯齿状，以减少切口撕裂，防止出血。（4）尽量减少产科并发症，降低围生儿病死率。
在头位分娩中，顺产与难产是相对的，可以互相转化[7]，避免头位难产我们认为关键做到如下4个方面：（1）妊娠期间定期做产前检查，及早发现难产因素和及早确定分娩方式。（2）纠正胎头位置应是预防头位难产最主要的措施，可在孕期或分娩早期利用体势或手法将胎头位置转正，也可在临产后宫口开达7～8 cm以后，经阴道徒手转胎头，可降低头位难产发生率。（3）产程中，产妇要注意休息和饮食，心理上不要过分紧张和恐惧。（4）医护人员要仔细观察产程，尽早发现难产信号，及时处理，以促进分娩的顺利进行，从而降低剖宫产率及围生期母儿并发症。
参考文献：
[1] 张开娥.头位性难产在产程中及时处理对母婴预后的意义[J].现代医药卫生，2006，22(16)：2507.
[2] 徐 烨.头位性难产60例分析[J].临床和实验医学杂志，2006，5(6)：796.
[3] 顾纪华.头位难产62例临床分析[J].中国厂矿医学，2006，19(6)：499.
[4] 朱燕红，李惠霞，朱 斌.头位性难产162例临床分析[J].深圳基层医学论坛，2006，10（7）：621.
[5] 赵晓星.胎膜早破与难产的关系及处理[J].实用妇产科杂志，2004，20(1)：57.
[6] 李永华.头位难产204例临床分析[J].现代医院，2006，6(3)：37.
[7] 上官雪鸿海. 头位难产312例临床分析[J]. 海南医学院学报，2007，13(6)：535.
收稿日期：2008-05-04
