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摘 要目的：观察米非司酮联合依沙吖啶在有剖宫产史中期妊娠引产的临床效果。方法：收集我站122例有剖宫产史妊娠14～26周引产孕妇，分为两组。观察组62例为米非司酮联合依沙吖啶引产，对照组单用依沙吖啶引产。观察两组宫缩发动时间、胎儿娩出时间、胎盘娩出情况、产后出血量、软产道损伤及引产成功率。结果：观察组宫缩发动时间早，产程短，胎盘胎膜剥离完整率高，产后出血量少，软产道损伤小，引产成功率100%，与对照组比较，有显著差异（P＜0.01）。结论：米非司酮联合依沙吖啶用于剖宫产史中期妊娠引产，具有临床效果显著，方法安全，缩短产程，减少产后出血量，减少软产道损伤，提高引产成功率。
关键词米非司酮；依沙吖啶；疤痕子宫；引产
随着剖宫产率的升高，有剖宫产史者再次妊娠，因各种原因需要引产者明显增多。疤痕子宫中期妊娠，因宫颈成熟度差，子宫下段疤痕纤维结缔组织形成，利用依沙吖啶引产可引起宫体部强直性宫缩，而宫颈扩张缓慢，使宫腔压力过大致子宫疤痕破裂的风险，且有产程长、出血多、胎盘胎膜坏死残留，常需清宫【1】等缺点。我站采用米非司酮联合依沙吖啶用于剖宫产史中期妊娠引产，取得了满意的临床效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2006年1月至2007年12月宫内妊娠14～26周，既往有剖宫产史，要求终止妊娠的孕妇122例。2007年观察组62例为米非司酮联合依沙吖啶引产，2006年对照组60例为依沙吖啶引产。两组孕妇术前检查未发现有引产绝对禁忌症，无依沙吖啶、米非司酮用药禁忌症，血、尿常规，肝肾功能、心电图，凝血四项均正常，B超检查确诊为宫内妊娠，排除胎盘组织着床于子宫下段疤痕者。122例对象中剖宫产前有阴道分娩者13例，剖宫产后均无阴道分娩史，每组均有1例两次剖宫产史者，两组孕妇年龄、孕产次、孕周比较均无显著差异。
1.2方法
观察组62例，羊膜腔内注入25%依沙吖啶4ml（含依沙吖啶100mg），随后口服米非司酮75mg，间隔10～12小时再口服米非司酮75mg，服药前后各禁食2小时。对照组60例，羊膜腔内注入25%依沙吖啶4ml，不加用米非司酮。
1.3观察指标
观察用药（指羊膜腔内注药）至规律宫缩发动时间、总产程时间、胎盘胎膜娩出情况、产后2小时出血量、软产道损伤、引产成功率。注药72小时无宫缩视为引产失败。
1.4统计学方法
x2和t检验。
2结果
2.1两组用药至分娩情况比较
观察组引产成功率100%，对照组有4例引产失败，引产成功率93.3%。观察组用药至规律宫缩发动时间、用药至胎儿娩出时间、总产程均较对照组短（表1），两组之间的差异具有统计学意义（P＜0.01）。
2.2两组产后情况比较
观察组54例胎盘胎膜完整剥离，余8例行清宫术，清宫率12.9%，手术较顺利，出血少；对照组仅18例胎盘胎膜完整剥离，其余42例均有不同程度的胎盘胎膜残留或粘连，均行清宫术，清宫率70%，手术相对困难，出血较多。观察组未发现有明显软产道损伤者，而对照组发生软产道损伤5例，占8.3%，其中1例胎儿及其附属物从宫颈后穹隆穿出。观察组产后2小时出血量、胎盘胎膜残留、软产道损伤与对照组比较（表2），两组之间的差异具有统计学意义（P＜0.01）。
3讨论
依沙吖啶羊膜腔内引产由于操作简单，成本低，引产成功率高，被临床广泛应用。其作用机理是刺激妊娠子宫体部肌肉产生节律性收缩，或增加子宫收缩的频率和幅度使紧张度增高【2】。中期妊娠宫颈成熟度差，宫颈扩张速度缓慢；有剖宫产史者，因子宫下段疤痕处纤维结缔组织形成，其组织弹性差，扩张能力弱，向宫颈方向传导宫压能力也下降，更易出现产程延长，宫缩痛剧烈，胎盘残留及软产道损伤【3】。而强烈的宫缩迫使胎儿及其附属物从未充分软化扩张的宫颈或子宫后穹隆排出，易造成宫颈裂伤或子宫后穹隆破裂，甚至子宫疤痕破裂。因此，剖宫产史中期妊娠引产，使用促宫颈成熟、软化的药显得尤为重要。
米非司酮为孕酮拮抗剂，与孕酮受体有很强的亲和力，干扰孕酮对妊娠的支持，主要通过：①干扰影响妊娠蜕膜组织中前列腺素的分能代谢，提高了内源性前列腺素水平或子宫妊娠对外源性前列腺素的敏感性。②宫颈胶原纤维降解而发生溶解，使宫颈软化扩张，类似于自然分娩的宫颈形态变化【4】。因此，米非司酮与依沙吖啶联合应用于疤痕子宫中期妊娠引产使宫颈成熟与有效宫缩协调，缩短产程，减少疼痛，降低了宫缩乏力与宫颈裂伤的发生，减少产后出血量。另外，米非司酮可使内源性前列腺素合成增加，导致蜕膜组织变性、坏死，滋养细胞凋亡，导致蜕膜与绒毛膜板分离，胎盘胎膜易于完全剥离【4】从而提高完全流产率，减少产后出血量，降低清宫率。
参考文献
[1] 陈孝治、肖平田、王钟林.新编实用药物手册[M].长沙:湖南科学技术出版社,1997:447.
[2] 陈新廉、金有豫.新编药物学(第14版)[M].北京:人民卫生出版社,1997:332.
[3] 颜建英、陈文祯、崔小妹.剖宫产后再次妊娠阴道分娩。实用妇产科杂志,2004,20(5):265.
[4] 王晨虹.米非司酮在引产中的应用[J]中国实用妇科与产科杂志,2002,18(5):267.
