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【摘要】 目的 探讨老年胆囊疾病患病特点,围手术期处理及手术时机的选择。方法 通过对80例老年胆囊炎、胆石症患者手术情况进行回顾性分析。结果 老年胆囊疾病无合并症应尽早手术,有合并症应作好围手术期处理,尽量在48 h内手术。结论 老年患者症状隐蔽,病情进展快,早期诊断,恰当的围手术期处理,选择合适的手术方式和精细简洁的手术操作是提高治愈率。减少术后并发症和死亡率的关键。
【关键词】 老年;胆囊炎;手术
作者单位:511300广东省增城市人民医院普外科
近年来,老年胆囊炎、胆石症临床比较常见,发病率有逐年上升趋势,这类患者体内主要脏器多有退行病理变化或伴有其他疾病,在诊断和治疗上有其特殊性[1] 。本院从2006年1月至2009年1月共收治60岁以上胆囊炎胆石症患者80例,现就其发病特点、围手术期处理、手术时机选择作一讨论, 报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男32例,女48例。年龄60~78岁,平均71岁,发病至就诊时间6 h~1周,其中胆囊结石58例,胆总管结石18例,肝内胆管结石4例。
1.2 临床表现 上腹部隐痛、腹胀、暖气、返酸52例,右上腹绞痛、寒颤、黄疸19例,右上腹疼痛黄疸恶心呕吐8例,无症状5例。并发症:胆囊坏疽、胆汁性腹膜炎6例,急性化脓性胆管炎14例,
1.3 并存疾病 伴有各种合并症55例,其中高血压30例,慢性支气管炎肺气肿13例,糖尿病8例,冠心病5例,多数患者合并2种以上并存疾病、水电解质酸碱平衡紊乱。
1.4 手术方式 治疗方法入院均于72 h内完善必要的手术前准备,急诊手术35例,择期手术45例。单纯性胆囊切除术48例,胆囊切开取石、胆囊造瘘术10例;胆囊切除、胆总管切开取石T型管引流术14例。
2 结果
本组治愈76例;死亡4例,死于败血症感染性休克1例、多器官功能衰竭1例、心肌梗死1例、重症胰腺炎各l例。出现术后并发症22例,其中肺部感染9例,胆汁漏4例(经引流后治愈),伤口感染4例,伤口裂开3例,急性心肌梗死2例。
3 讨论
3.1 随着我国人口老龄化,老年结石性胆囊炎的发病率逐年上升。由于高龄胆囊炎胆石症病史长、反复发作,。在急性发作时症状不典型,容易造成误诊和延误治疗[2,3]。老年患者各重要器官生理功能退化、免疫力低下、使抗病力下降、代偿能力差,同时常合并有心肺及多器官的疾病,老年性的动脉硬化改变亦可累及胆囊血管、局部组织供血较差、容易发生坏疽,穿孔。
3.2 手术时机选择 正确把握手术时机是提高老年人胆囊炎治愈率的关键,由于老年人病变发展隐匿,感染不易控制,胆囊在发病后易发生坏死、穿孔,术前合并症及手术耐受性差等特点,笔者主要对于B超提示胆囊大、胆囊颈部结石者,胆总管增粗,伴有黄疸、发热,腹部压痛明显伴有腹肌紧张,反跳痛者,做好术前准备后立即手术。经抗感染、解痉等治疗48 h腹痛不能缓解,腹部压痛加重,出现腹肌紧张,反跳痛,体温升高,白细胞不降反而升高者,复查B超胆囊肿大加重或水肿加重者,也应及时手术;对无明显手术指征的仍保守治疗,以后择期手术。对于胆囊炎反复发作者,则应在发作间歇期进行手术治疗,避免急性发作时迫不得已而行急诊手术,增加手术风险。
3.3 围手术期处理 老年人机体抵抗力低下,且合并症多见,如高血压、糖尿病、心脏病等,术前应详细了解并发症,这往往关系手术治疗的成败。因此,术前患者作全面分析,进行全套常规检查,并作心电图、血生化及血糖测定,有条件者作肺功能检测,对于异常者应尽快作出处理,并使其尽可能恢复正常或达到耐受手术程度,以降低手术风险和减少并发症、病死率。具体各系统处理如下:①心血管系统:心律失常和冠心病有症状者应在内科医师协助治疗下手术。对于有近期心肌梗死者(术前3~6个月内),手术危险性明显增高。高血压者应将舒张压控制在14.0 kPa以下手术较为安全[4]。但对危及生命的急性重症胆管炎(ACST)患者,应在心功能支持和监护下手术抢救患者的生命;②患者有呼吸系统疾病,应积极的作肺功能测定、及时了解患者对麻醉选择的合理性和耐受性。术前应常规作适当的治疗,包括抗生素、止咳化痰、超声雾化、氧疗等,以改善肺功能;③糖尿病:对有症状的糖尿病患者术前应控制饮食,使用降糖药,包括胰岛素应用,酮体阳性者应先内科治疗[5]。急症患者应在血糖监控下手术,手术前后应用胰岛素保护;④体液失衡和营养:术前血生化、血气分析等检查十分重要。并应根据实验室检查情况逐步纠正酸碱和电解质失衡。
3.4 术中及术后的注意事项 ①手术时操作要迅速轻巧,尽量缩短手术时间;②胆囊切除时,要辨清胆囊管、肝总管、胆总管和胆囊动脉,解剖不清时,不要免强采取顺切胆囊,可顺逆结合切除胆囊,对伴有黄疸患者一定在切除胆囊的同时,行胆总管探查置T型管引流;③术后要密切观察血压、脉搏、呼吸、心率、尿量,根据情况应用心电监护,做到及时发现问题及时处理,减少并发症的发生。
总之,老年人胆囊炎、胆石症的发生宜积极手术治疗,这样可避免严重并发症的发生。
参 考 文 献
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[2] 罗恩钊,郑卫平.老年人胆道疾病(80例临床分析).中华老年医学杂志,1984,3(2):152-154.
[3] 王正茂,聂文广.老年人胆囊炎胆囊结石(附120例临床分析).中华老年医学杂志,1984,3(3):241-242.
[4] YueMx.Anew combinedtherepyto 15patientswithmultiple organfailurce in abdominal surgery China natl.New Gastroenterol,1 996,2(1):6-8.
[5] 张君宁,吴锡琛.实用胆道病学.江苏科学技术出版社,1997:160-270.
