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摘 要：本文为探讨CT造影检查对复杂性肛瘘诊断和治疗的应用价值，将60例复杂性肛瘘分为2组，观察组30例行平扫和瘘管造影，对照组30例行普通X线肛瘘造影。将术前获取的影像学资料与复杂性肛瘘手术和治疗结果进行比较。结果显示CT造影检查结果与术中所见诊断一致，指导手术治愈率达96.7％，而普通X线肛瘘造影检查结果与术中所见诊断上有一定差异，指导手术治愈率达70％。结果表明CT造影检查在显示解剖结构及密度分辨力方面较普通X线检查具有很大的技术优势，消除影像重叠，能较好显示瘘道的形态、深度、走行方向推测估计与肛门括约肌的关系，根据显示内口的位置，分辨高位和低位复杂性肛瘘的诊断及病变范围，为肛肠外科专业医师提供直观而准确的诊断信息，是一种有效而可靠的诊断复杂性肛瘘的方法，很好的指导临床治疗，提高了复杂性肛瘘的诊治水平。
关键词：复杂性肛瘘；CT；诊治；应用
中图分类号：R657．1+6 文献标识码：A
文章编号：1007-2349(2008)01-0007-04
复杂性肛瘘是一种病变范围大，治疗难度高的肛肠外科疾病，并发症多，病程长的部分病人可发生癌变，对人体危害较大，现列为肛肠科疑难病之一，需要重点研究解决。复杂性肛瘘的治疗难点在于瘘道多走行弯曲，穿过多个间隙，常伴有支管和死腔，治疗过程中若对局部病灶了解不清楚，未能准确找到及处理内口，容易导致术后复发。而以往采用普通X线肛瘘造影检查复杂性肛瘘的常规方法，不能很好的显示局部病灶的解剖层面指导临床手术操作，笔者选择了目前临床常用的普通CT造影检查来解决这一难题开展临床研究。通过CT造影检查明确了部位，为手术提供了复杂性肛瘘的形态资料，根据显示内口的位置，分辨高位和低位复杂性肛瘘的诊断及病变范围，对指导手术操作起到了减少术后复发率的作用。
1 资料与方法
1．1 一般资料 采用病例对照的方法，收集了近8年以来本科收治的复杂性肛瘘患者60例，年龄20～72岁，平均年龄40.6岁；女21例，男39例；病程最短3个月，最长14年，平均2.7年。在外院经手术治疗失败51人次。行盆腔CT加肛瘘泛影葡胺液造影检查者30例为观察组；行普通X线瘘道泛影葡胺液造影检查者30例为对照组。比较两种检查方法对复杂性肛瘘的诊断，明确原发内口、了解病变范围、术中指导手术操作的意义进行临床观察。
1．2 纳入标准 参照1975年全国肛肠学术会议制定的统一标准(国内标准)将在肛门检查中有2个以上外口、内口位置不明确、瘘管走向不清楚诊断为复杂性肛瘘的患者纳入观察。行盆腔CT造影检查者纳入观察组，行普通X线造影检查者纳入对照组。
1．3 排除标准 参照1975年全国肛肠学术会议制定的统一标准(国内标准)将低位和高位单纯性肛瘘、特异性肛瘘、盲管瘘者排除。
1．4 检查方法 造影剂使用60％泛影葡胺液(湖南汉森制药有限公司、国药准字H43021120(20ml：15.2g))。检查前2组患者均常规进行清洁灌肠，并且保留0.9％氯化钠注射液500ml在直肠内，便于区分直肠与周围组织。观察组使用岛津SCT-480全身扫描机，患者俯卧，皮肤外口常规消毒后，将一次性输液针头塑料导管插入瘘管外口2～3cm，用30ml注射器抽吸残液后，注入用0.9％氯化钠注射液稀释的10％泛影葡胺液2～10ml至有造影液溢出，边注边回撤导管退出后封闭外口，放置标记物，有时可见2个以上外口，均分别注入造影液，擦去溢出皮肤上的造影液，层厚、层距2mm,平行扫描，一般耗时10～15min，了解瘘管位置、形态、数目、走行方向及内口与周围组织的解剖关系，进行测量、划线。如图1～4所示。
对照组使用东芝800mA2000型X光机，患者俯卧，皮肤外口常规消毒后，将一次性输液针头塑料导管插入瘘管外口2～3cm，用30ml注射器抽吸残液后，注入用0.9％氯化钠注射液稀释的30％泛影葡胺液至有造影液溢出，放置标记物，有时可见2～3个外口，均分别注入造影液，擦去溢出皮肤上的造影液，留置导管，通过透视观察瘘管走行方向及内口与直肠是否相通，边推造影液边观察，至发现与直肠相通后采取正、侧、斜位摄片，一般耗时10～15min，了解瘘管大概位置、形态、走行方向与周围组织的解剖关系。如图5～6所示。
1．5 影像学对肛瘘的分型 参照1975年全国肛肠学术会议制定的统一标准(国内标准)将纳入观察的复杂性肛瘘患者按其检查结果，推测估计瘘管内口是否穿过外括约肌深部分为低位复杂性肛瘘和高位复杂性肛瘘，其中术前观察组中低位复杂性肛瘘者8例，高位复杂性肛瘘者22例；对照组中低位复杂性肛瘘者10例，高位复杂性肛瘘者20例。
1．6 手术方法 观察组的病例依据CT影像学资料，明确肛瘘瘘管的走向，有无支管及起始点的位置，瘘管与肛门括约肌的关系并了解内口的位置，制定手术方案；取侧卧位，常规消毒铺巾，行骶麻待肛门括约肌松弛后，用1‰新洁尔灭棉球反复消毒肛管和直肠下段，高位复杂性肛瘘内口穿过肛管直肠环者给予主管切开行放射状切口达齿线，齿线达内口段组织用橡皮筋挂线，防止一次性切断耻骨直肠肌，避免肛门失禁。依据CT影像学资料，与直肠骨盆间隙、直肠后间隙相通者必须将提肛肌打开，使支管和残余脓腔与主管相通，加强引流，支管位于坐骨直肠间隙或皮下者给予切除缝合，或扩大外口支管旷置引流；高位复杂性肛瘘内口穿过外括约肌深部沿直肠黏膜下感染达齿线上者给予主管直接切除，开放引流，支管和残余脓腔按以上方法处理；低位复杂性肛瘘者与高位复杂性肛瘘内口穿过外括约肌深部沿直肠黏膜下感染达齿线上者处理一致；多个外口者，选择与主管相通者外口开放引流，其余的感染不明显者给予支管切除缝合，感染严重者给予支管切除，扩大外口旷置引流；多个外口与内口对应相通者，一次只能切除3条瘘管，否则将造成肛门失禁。对照组的手术处理方法与观察组一致，但术中对瘘管与内口、直肠周围组织间隙的关系多数凭临床经验、指诊的情况处理，解剖层次不清，处理易残留死腔和支管。
2 结果
2．1 CT对肛瘘的分型和手术结果 术前肛门CT对肛瘘的分型经手术证实，参照肛肠外科截石位上肛缘钟面描述方法，在肛门CT轴面图像上6点和12点分别为肛管正前和正后方，3点和9点则分别代表肛管左右侧面。影像上显示的瘘管表现长度，走行方向，浸润的范围，腔隙所处位置与术中表现大体一致。高位复杂性肛瘘者18例呈不规则分叉状，4例在臀大肌内反折穿透皮肤形成4～6个外口呈蹄铁状，其中15例内口穿过肛管直肠环，7例内口穿过外括约肌深部沿直肠黏膜下感染达齿线上；18例浸润直肠后间隙，其中8例合并浸润双侧直肠骨盆间隙，5例合并浸润一侧直肠骨盆间隙；4例浸润一侧直肠骨盆间隙。低位复杂性肛瘘者8例有3～4个外 口，5例呈不规则分叉状，内口位于后正中齿线处，其中3例支管位于双侧坐骨直肠间隙。2例支管位于一侧坐骨直肠间隙；3例内口位于3、9点位齿线处，支管位于一侧坐骨直肠间隙，穿过内外括约肌间沟及皮下。依据CT影像学资料结合临床经验指导手术，术后治愈率为96.7％，其中1例高位复杂性肛瘘者因内口周围组织纤维化过多生长不好，行二次手术清创后治愈，其余29例患者一次治愈。随访半年以上无复发。如图7～10所示。
2．2 X线平片对肛瘘的分型和手术结果 术前X线平片对肛瘘的分型经手术证实有一定误差。术前检查考虑为高位复杂性肛瘘者20例中，术中经美兰染色和探针检查发现其中14例存在3个以上支管未显影，浸润双侧直肠骨盆间隙7例者有显示的仅2例，所有内口具体位置显示不清，有4例因脓腔过大误考虑为高位复杂性肛瘘。低位复杂性肛瘘者10例中，6例支管显影不清楚，其中3例因支管过细达一侧直肠骨盆间隙误考虑为低位复杂性肛瘘。术前影像学结果与术中检查差异较明显，使术后治愈率为70％，其中6例高位复杂性肛瘘者和3例低位复杂性肛瘘者因存在术中支管未发现，手术处理不彻底致3个月后复发。给予再次手术治愈。随访半年以上无复发。如图11～12所示。
2．3 疗效标准与治疗结果 参照《中医病证诊断疗效标准》肛瘘的疗效标准，观察组疗效优于对照组，结果见表1。
通过观察组和对照组的检查结果和疗效对比结果分析，观察组依据CT影像学资料指导手术，治愈率明显优于对照组，其复发率低，具有统计学意义及临床意义。观察组病例通过CT对肛瘘的分型明确病变范围，易寻找准确内口，解剖层次清晰，术中能起到很好的指导作用，避免了对支管的遗漏，复发的1例为内口生长缓慢引起。而对照组的摄片因影像解剖层次欠清晰，位置不清，遗漏支管过多，在术中不能起到很好的指导作用，致使9例患者因处理支管不彻底导致3个月后复发。
3 讨论
传统诊断肛瘘的方法有局部视诊、触诊、直肠指诊、探针检查以及注射美兰法、注射双氧水法、碘油造影等，适用于低位或单纯性肛瘘，而复杂性肛瘘的位置常有支管迂曲走行，所以常规方法往往很难做出准确诊断。
复杂性肛瘘进行成功的外科治疗、预防复发以及保留肛门括约肌的功能，了解复杂性肛瘘的解剖学特征、内口的位置和对复杂性肛瘘进行定位诊断是非常重要的。近年来，临床上出现一些新的诊断方法，包括超声和腔内超声诊断、螺旋CT诊断和核磁共振诊断等。超声诊断具有实时显影的优点，一般情况下，高分辨率超声能显示脓肿和肛瘘，但腔内超声对高位肛瘘内口的检出率较低或不敏感，尽管腔内超声显示肠管壁较好，可以显示肠内黏膜图像，肠壁解剖结构以及内外括约肌，但是腔内超声的穿透能力有限，不能显示深部的瘘管和小脓肿，且直肠超声诊断更依赖于检查者的经验，而肛肠外科专业医师则无法得到自己需要的直观影像学资料，所以严重限制了其在临床上的应用。螺旋CT诊断在时间分辨力和空间分辨力上较普通CT都大为提高，改善了重建图像质量，增加了肛瘘微小内口和细小支管的检出率，但由于设备在医院未得到普及，难于推广应用。采用MRI技术诊断肛瘘，较好地显示了肛瘘及肛周的肌肉组织和脂肪组织间隙，但价格昂贵，大部分患者难于接受。
对照组采用的瘘管造影放射学诊断是使用造影剂对瘘管对比显影的一种方法。在瘘管造影前为了更好地使瘘管充盈显影，要经外口置入足够深度的导管，常易致导管在腔内盘绕，并要防止造影剂外溢造成假阳性。瘘管造影虽能显示管腔的基本形态，为手术提供帮助，但因普通X线片密度分辨力低，臀部肌肉组织较厚，易出现多组织重叠影，不能较满意的分辨毗邻关系，给观察及测量瘘管造成一定困难，对周围组织器官是否受侵犯也显示不清，难以满足临床治疗需求，当瘘管较多或有分支粘连时常显影不完全而严重影响诊断的准确性，瘘管造影不能显示括约肌，因而无法判断瘘管与括约肌的关系，手术时对支管处理不彻底，导致9例患者复发，进行再次手术，给患者造成了痛苦。观察组采用CT检查克服了普通造影的不足，CT在显示解剖结构及密度分辨力方面较普通X线检查具有很大的技术优势，造影剂易充盈显示瘘管的各部及内口，横断扫描。可消除影像重叠，能显示瘘管与直肠壁、肛门外括约肌、直肠周围间隙、肛提肌、盆腔内脏器及会阴部等组织的关系，推测估计与肛门括约肌的关系，根据显示内口的位置，分辨高位和低位复杂性肛瘘的诊断及病变范围，为肛肠外科专业医师提供直观而准确的诊断信息，给手术指明了方向，减少了周围组织的损伤，避免了术中操作的盲目性，对准确指导手术操作，减少术后复发率起到积极的作用，术后治愈率达96.7％，提高了复杂性肛瘘的诊治水平。观察组一例行二次手术，为内口愈合过慢造成，并无遗漏支管。所以通过以上临床观察研究结果表明，采用CT瘘管造影诊断复杂性肛瘘是一种快速、安全、无创伤、痛苦小的方法，尤其在当前CT应用较普及，检查费用不断下调的时候，值得临床加以推广应用。
