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关键词：小儿；外感；温病；手足太阴；辨证 中图分类号：R254 文献标识码：A 文章编号：1007－2349(2007)11－0002－02
常克主任医师是成都中医药大学教授，博士生导师，国家中医药管理局全国优秀中医临床人才，四川省中医药科学与技术带头人，从事中医儿科临床与教学数十年。笔者跟随导师常克主任医师临床实践，受益匪浅，现将老师对小儿常见外感温热类温病辨治经验总结如下。
1 “手太阴肺经～足太阴脾经”外感温热类温病太阴
传变规律
温病的辨治纲要自叶天士卫气营血辨证及吴鞠通三焦辨证理论体系问世之后，至今仍被奉为圭臬，对临床辨治温病起了重要作用。但老师认为由于小儿脏腑娇嫩，形气未充，腠理疏松，卫外不固，又“阳常有余，阴常不足”，《温病条辨・解儿难》指出：“小儿脏腑薄，藩蓠疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触。”这些特点决定了小儿外感温热类温病在辨证上有区别于成人的特殊性。除风温、暑温、湿温等具有疫疠性质的小儿外感温热病在传变过程真正按卫气营血及三焦传变外，大多数外感温热类温病是起于手太阴肺经，终于足太阴脾经，仅有极少数变证涉及少阴经、厥阴经。叶天士《温热论》：“温邪上受，首先犯肺”，吴鞠通后又在《温病条辨》中提出：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”小儿感受温邪多从口鼻而人，鼻通于肺，始于手太阴肺经，肺主皮毛，故而温病发病多始于肺卫，表现出邪犯肺卫的见证，如发热不恶寒，鼻塞流涕，喷嚏，舌淡红苔薄白，脉浮数。临床常用方为银翘散或桑菊饮。肺为娇脏，上焦表卫证候不治必传人肺，肺为华盖，其形“虚如蜂窝”为人身之橐�，病邪随手太阴肺经内传人气分，导致热邪人里，邪热壅肺，郁遏肺气，则表现出太阴肺气证，临床表现以咳嗽为主证，伴见发热已退或仍有低热、咳甚时伴喘促，舌红苔白黄，脉浮数，指纹青紫，风关以上。以辛凉透热、宣肺降气为法，方用麻杏石甘汤。由于小儿体质有其独特的特征，温热病在经过上焦肺卫后多不按卫气营血或三焦辨证传变，而出现足太阴之证候。脾为肺之母，肺气闭郁，邪热内壅，子病及母，邪传足太阴脾经，脾失健运，聚湿生痰，上贮于肺，以咳嗽痰多为主，兼见痰色白或黄、清稀量多或黄稠量少或喉中痰鸣，漉漉有声，纳呆少食，舌淡苔白或白黄，脉滑，指纹滞紫。热象不重的痰湿证可用六安煎；小儿阳常有余，热与痰结或痰湿化热而出现热象为重者可用温胆汤合小陷胸汤。温热病后期，温热之邪最易伤津耗液及内损脾胃，．临床上恢复期的患儿均伴有不同程度的气阴两虚表现。常出现脾胃气虚或脾肺阴虚证。表现以食欲不振为主的脾虚证候。
2 病案举例
王某，男，7岁，2006年8月10日初诊，症见发热无恶寒，测体温39℃，鼻塞流涕，喷嚏，偶咳，纳眠尚可，大便干，小便调，舌淡红苔薄白，脉浮数。辨证属外邪犯肺，肺卫失宣。方用银翘散加减2剂以疏风清热，宣肺解表。处方：金银花10g，连翘10g，竹叶6g，荆芥6g，牛蒡子10g，薄荷6g，柴胡10g，黄芩10g，青黛10g(另包)，青蒿10g，蚤休8g，板蓝根10g。水煎服，1日3次。12日复诊发热已退，现咳嗽明显，以晨起及夜间为甚，无痰，无鼻塞＼喷嚏，偶流浊涕，纳差，眠可，大便于，舌红苔白黄，脉数。证属邪热壅肺，肺气闭阻。治宜辛凉透热，宣肺开闭。投麻杏石甘汤加减2剂，处方：炙麻黄6g，石膏20g，黄芩lOg，瓜蒌壳12g，桔梗6g，炒枳壳12g，杏仁8g，葶苈子8g，射干8g，芦根10g，京夏10g，白前12g，生苡仁12g，生甘草3g。水煎服，1日3次。2日后患儿来诊诉咳嗽痰多，夜间为甚，痰粘不易咳，鼻流浊涕，唇红，纳差，大便干，舌红苔黄厚，脉滑数。证属痰热壅肺，方用新制六安煎加减2剂以清热化痰，宣肺止咳。处方：化红皮8g，京夏10g，茯苓15g，杏仁6g，苏子6g，葶苈子6g，白芥子6g，炒莱菔子10g，象贝6g，胆南星6g，竹茹6g，枳实10g，黄芩10g，海浮石15g。水煎服，1日3次．16日四诊患儿纳差，偶干咳无痰，口渴咽干，大便干，舌红少津，脉细数。辨证为热病后期肺脾阴虚。治宜健脾益气，养阴益胃。投六神汤加减2剂调理2日而愈。处方：泡参15g，炒白术12g，茯苓15g，白扁豆10g，淮山药12g，北沙参15g，麦冬10g，晚蚕沙12g，隔山消15g，鸡矢藤15g，苦荞头15g，马鞭草15g。
3 讨论
本例患儿夏季起病，初感外邪，温热之邪从口鼻而人，侵犯手太阴肺经，导致表卫失宣，清窍不利为其主要证候，故用银翘散辛凉透表。二诊表邪未解人里，邪热壅肺，肺失宣降，故患儿出现以咳嗽为主的证候，改用麻杏石甘汤清泄肺热，麻黄辛散宣肺而泄邪热，石膏清泄肺热，麻黄宣肺，杏仁降肺，故临床常用麻杏石甘汤治疗以咳嗽为突出症状的上焦风热证。三诊患儿以咳嗽痰多为主证，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，此为肺病及脾，使脾失健运，津液代谢障碍，水液停滞，则聚而生痰、成饮，进一步影响肺的宣发和肃降，而出现了咳嗽痰多等临床表现。小儿外感热病后期，表现为气阴两虚多见，该患儿纳差，口渴咽干，大便干，舌红少津，脉细数，一派阴虚之象。叶天士云：“病有解表后复热，攻里热已复热，利小便愈后复热，养阴清热，热亦不除者，此亢气无所归着，阳浮则倏然热矣，六神汤主之”．故予六神汤加减调理而痊愈。
老师临证数十年，在临床上凡遇小儿外感温热类温病，每每审证求因，发现其初期多以发热为主症，中期以咳嗽、咯痰多见，后期往往可见纳差，老师立足于临床，循古人之典，参历代医家之说创新性提出了这一外感温热类温病太阴传变辨证体系。总之，多数小儿外感温热病邪气受自口鼻，始于手太阴肺经，终于足太阴脾经。临床常见太阴肺卫证，太阴肺气证，太阴痰湿证，太阴脾虚证。这就是“手太阴肺经一足太阴脾经”外感温热类温病太阴传变规律。
