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摘要：目的 比较硬膜外麻醉和全麻在腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic choLecysbectomy,Lc）中的应用效果。方法 220例择期Lc手术随机分为硬膜外麻醉组（A组，n=110）和气管内全麻组（B组，n=110）。结果 ①呼吸参数的变化 A组气腹后PETCO�2上升较快，同时RR加快，SPO�2显著降低（P＜0.05）。B组麻醉后PETCO�2显著低于麻醉前（P＜0.05），后PETCO�2逐渐上升，SPO�2无明显变化。②血流动力学变化 气腹后B组MAP显著升高（P＜0.05），气腹前后HR无明显变化（P＜0.05），而A组整个气腹期间的MAP无明显变化或略低（P＜0.05），与B组比较有显著差异（P＜0.01），A组气腹后10minHR明显降低（（P＜0.05））。③病人术中麻醉回顾情况 术中知晓和术中不良感觉A组显著高于B组（（P＜0.01）。④术后恢复情况 A两组病人在术后可唤醒时间，术后完全清醒时间、下床活动时间、排气时间、住院时间等方面明显短于B组（（P＜0.01））。结论 硬膜外和全身麻醉都可以用于LC手术，两种方法各有利弊。全麻成功率高，对生理机能干扰小，术中病人舒适，但术后恢复慢。硬膜外麻醉操作简便，对呼吸循环影响较大，术中不良感觉较多，术后病人恢复快，可用于无心肺疾病ASA1-2级的病人。�
关键词 硬膜外麻醉 全麻 腹腹镜胆囊切除术��
Experience in the application of general anesthesia andepidural anesthesia for laparoscopic cholecystectomy by contrast (a report of 220 cases).Luo Xiu-rong,Zhou Zhong-rong,Guo Hong-li,et al.The fifth people"s hospital of DeYang. DeYang 618000, Sichuan, China.��
【Abstract】Objective To contrast the application effect of general anesthesia withepidural anesthesia.Methods a total of 220 cases scheduled for laparoscopic cholecystetomy (LC) were randomly divided into the epidural anesthesia group (group A , n=110) and the the general anesthesia group (group B, n=110).Results ①the change of parameterafter aeroperitoneum Group A PETCO�2 go up quickly and at the same time Respiratory Reserve also rise .SPO�2 significant ascend (P 1.4 术后24小时回访病人，根据气腹后病人的主观感觉评定麻醉效果，分为4级。1级：术中无任何不适及不良记忆；2级：术中感觉轻微腹胀或（及）轻微肩背部酸胀；无明显不愉快记忆；3级：术中感明显腹胀或（及）肩背部酸胀疼痛，术后回顾有不愉快记忆；4级：术中感知剧烈腹胀不适或（及）肩背部明显酸胀疼痛，术中躁动，术后回忆有恐惧感。�
1.5 统计方法 计量数据均以均数±标准差（X±S）表示，组内各时点与基础值比较用t检验。计数参数用%表示，组间比较用χ�2检验，简明统计学软件CS2000行统计学处理。
2 结果�
2.1 麻醉效果 B组110例顺利完成手术，成功率100%，3例于全麻诱导后出现低血压MAP＜60mmhg,给予麻黄素10mg静注；A组110例，穿刺置管全部成功，完成硬膜外麻醉103例，7例因腹肌紧张、气腹后无法充气，充气后腹腔内视野差，无法完成手术而改为气管内插管全麻，5例气腹前出现窦性心动过缓需要追加阿托品0.2~0.4mg。�
2.2 PETCO�2.RR及SPO�2的变化（见表2） A组气腹后PETCO�2上升较快，同时RR加快，SPO�2明显降低，气腹后10分钟PETCO�2及RR达峰直。A组PETCO�2上升迅速，且峰值显著高于B组峰值。B组由于诱导时过度换气，麻醉后PETCO�2显著低于麻醉前，气腹后无过度换气情况下，PETCO�2逐渐上升，气腹后30分钟PETCO�2达峰值后略有下降，SPO�2气腹前后无明显变化，两组间比较A组显著降低。�
2.3 MAP和HR的变化（见表2） 气腹后B组MAP显著升高P＜0.05,至手术结束时仍未恢复到气腹前水平，而A组整个气腹期间MAP无明显变化或略低P＞0.05，与B组比较有显著差异P＜0.01;A组气腹后10minHR明显降低P＜0.05,15min恢复到气腹前水平，B组气腹前后HR无明显变化P＜0.05,两组间比较无明显差异。�
2.4 术后回顾�
2.4.1 病人术中麻醉感觉回顾，A组气腹前采用静脉复合用药，保持病人自主呼吸，15例出现短暂呼吸抑制，经辅助通气后很快好转，12例出现术中知晓，术中3级以上明显不适的13例。B组术中镇静良好，少数病例有模糊的术中知晓现象，对手术结束拔管的不良感觉及术后咽喉部不适的主诉较多，见表3。�
2.4.2 术后恢复情况 A组术后可唤醒时间、完全清醒时间、下床活动时间、排气时间、住院时间均优于B组，见表4。
3 讨论�
气管内全麻和硬膜外麻醉是LC可供选择的主要的麻醉方式，通常认为LC建立的人工CO�2气腹对机体、呼吸循环功能会造成一定的紊乱［1］，因此，为保证手术的安全性，一直以来，绝大多数病例都在气管内全麻下完成。随着LC手术的日益成熟，手术者操作技能的提高，气腹时间大约在30~60min左右，硬膜外麻醉用于LC手术的麻醉成功率为93.63%，硬膜外麻醉失败的原因主要是阻滞不会造成腹肌松驰不佳。而全麻成功率为100%,明显高于硬膜外麻醉。�
腹腔镜手术时CO�2气腹多在1.3~2.0kpa。腹内压升高可致膈肌上抬而引起肺顺应性下降，潮气量下降，呼吸死腔量增大，PETCO�2明显升高［2］，本研究证实，硬膜外麻醉时PETCO�2在气腹后10min左右即达峰值，后随机体的代偿而略有降低。而全麻在气腹后30min左右才达峰值。说明硬膜外麻醉时，气腹导致呼吸模式改变，潮气量下降等是导致PETCO�2急剧上升的主要原因，而全麻在这一期间内，控制性通气保证了潮气量，呼吸频率及呼吸模式，对呼吸的管理显著优于硬膜外麻醉。因此，硬膜外麻醉中应加强对呼吸的观察和管理，为避免缺氧和高碳酸血症，常规用带面罩吸氧辅助呼吸，尤其是在气腹后20minPETCO�2达到高峰，只要辅助好呼吸，仍可避免高碳酸血症，SPO�2仍可维持在98%以上。对于打鼾的病人应双手托起下颌保持呼吸道通畅，严密观察PETCO�2、RR及SPO�2的变化，必要时面罩加压过度通气或更改麻醉方式。对于年老体弱，有呼吸系统和心肺疾病的病人，我们不主张选择硬膜外麻醉完成LC手术。硬膜外麻醉术后120分钟的PETCO�2显著低于全麻术后，与术前相比差异无显著变化，这与病人很快清醒并感知病痛，呼吸肌功能很快恢复，病人可主观加深呼吸等有关，而全麻由于静脉药物、肌松药以及吗啡类药物的代谢作用，术后呼吸功能恢复相对较慢。�
气腹后B组MAP显著升高，HR无明显变化。这是因为：气腹后膈肌上抬致胸内压升高并刺激腹膜牵张感受器促进神经递质（儿茶酚胺、血管加压等）的释放，导致全身周围血管阻力（Systenic vascular vesistance,SVR）升高［3］。而A组患者麻醉穿刺位置较高，硬膜外麻醉平面常达T4，阻滞大部分胸交感神经。气腹前静注氟哌啶和芬太尼，前者作用于α-受体致周围血管扩张，后者作用于β-受体而致心率减慢。气腹前静推的另一药物氟胺酮则可使循环激动而致血压升高。以上几种因素结合作用相互制约，致A组MAP变化不明显或略有降低，而HR则明显降低。为避免术中发生血压的剧烈波动，我们对老年患者采用了少量、多次的方法给药，但仍有3例患者出现严重低血压，经扩充，使用缩血管药麻黄碱后得以纠正。�
硬膜外麻醉用于LC手术，CO�2气腹对腹膜，膈肌的牵张刺激及手术牵拉胆囊，病人常主诉肩臂放射性疼痛。本次研究采用力月西-芬太尼-氟哌啶镇静镇痛，取得较好的效果，手术中1-2级以上无明显不良感受的共97例，占88.2%;3级上以明显不良感受者13例，占11.8%。分析其原因与静脉复合用药的给药剂量，用药时机，手术时间长短、患者个人情况均有关系。�
LC术后，硬膜外麻醉较全麻恢复快。硬膜外麻醉为局部麻醉，其静脉镇静的深度远低于全麻，用药的量相对较小。而全麻因为要求麻醉深度高，所使用的麻醉药物种类多且量大，完全代谢时间长，合并使用肌松药导致全身生理改变复杂，从而导致术后恢复缓慢。本研究也证实硬膜外麻醉在术后完全清醒时间，下床活动时间，排气时间及住院时间上，均显著优于全麻。�
可见，硬膜外和全身麻醉都可以用于LC手术，两种方法各有利弊。全麻成功率高，对生理机能干扰小，术中病人舒适，但术后恢复慢。硬膜外麻醉操作简便，对呼吸循环影响大，术中不良感觉较多，术后病人恢复快。我们认为，对心肺功能良好，ASA1-2级的患者施行LC时选用硬膜外麻醉安全、简便、可行，符合基层医院实际需要。��
参考文献：�
［1］ GAL izia G.prizio G,lieto E,etal,Hemodynamic and pulmonary ehan-ges durng open,carbon dioxide pneumoperi-toneum and abdominal l wall-lifting cholecystectomy.Surgendosc,2001,15:477-483.�
［2］ 刘俊杰、赵俊.现代麻醉学，第2版.北京：人民卫生出版社，2000,798.�
［3］ Walder AD,Autbenhead AR.Role of vasopressia in the haemedy-nami response to Laproscopy cholecystecto my.Br J Anaesth,1997,78:264-268.
