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【摘要】目的:探讨肝外伤的诊断及治疗方法。方法:回顾性总结了2006年7月～2008年12月经手术治疗肝外伤病人24例及非手术治疗患者4例。结果:28例肝外伤24例(85.1%)手术治疗,死亡2例,其死亡原因为早期失血性休克及晚期脏器功能衰竭,其余均治愈。非手术治疗4例(14.9%)全部治愈。结论:诊断性腹穿阳性率高(95.3%),但无特异性,B超是诊断闭合性损伤的首选方法,CT检查对于复杂性肝损伤判断有重要意义;有条件时,对血流动力学稳定者,有选择性地应用非手术治疗,安全有效。对于肝脏外伤的局部手术处理,关键在于止血、清创、引流。手术止血是其关键环节,而对于严重的肝外伤,常需要多种方法的综合应用。
【关键词】肝外伤;治疗;体会
【中图分类号】R657.3【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)10-0100-01
肝脏是人体内最大的实质性脏器,质脆,易受外伤,是腹部外伤常见死亡原因之一。本组共收集自2006年7月～2008年12月共28例,现报告如下:
1 临床资料
1.1 一般资料:28例患者,男20例,女8例;年龄最大60岁,最小6岁;单纯性肝外伤18例,复合伤10例(包括胃肠穿孔3例,脾破裂4例,血气胸1例,脑外伤1例,肾挫伤1例);闭合性损伤26例,开放性损伤2例;腹腔穿刺26例,阳性25例;闭合性损伤中23例B超检查:阳性22例;手术治疗24例,非手术治疗4例。
1.2 损伤程度:按1989年美国创伤外科学会(AAST)分级[1]术组24例,I级6例,Ⅱ级5例,Ⅲ级10例,Ⅳ级1例,V级2例;非手术I级2例,Ⅱ级1例,Ⅲ级1例。
1.3 损伤部位及手术方式:术中见损伤右肝12例,左肝10例,左右肝同时损伤2例,腹腔内积血最少500ml,最多4500ml;单纯修补17例,肝部分切除2例;明胶海棉或大网膜填塞加缝合3例,改良肝后填塞2例。
1.4 治疗结果:非手术组全部治愈,手术组死亡2例,1例死于早期失血性休克,另1例死于晚期脏器功能衰竭。
2 讨论
2.1 诊断:肝外伤的诊断依靠外伤史、伤后临床表现、诊断性腹腔穿刺或影像学检查,常可有较明确的诊断。本组无误诊病例,对于穿透性损伤一般通过受伤部位和致伤物路径,可推断损伤的脏器,对于闭合性损伤应回答如下问题[2]:①是否有肝外伤或其它脏器伤;②有无其它合并伤;③是否仍有活动性出血;④肝外伤大致分级;⑤血流动力学及生命体征是否平稳。比较有意义的诊断方法,包括诊断性腹穿、B超及CT检查。诊断性腹穿阳性率高(本组95.3%),但无特异性,难以判断损伤部位、程度及合并伤;B超是诊断闭合性损伤的首选方法;CT检查对复杂性肝损伤有重要意义。因此一旦确诊内出血,如情况允许应行B超及CT检查,它对于决定治疗方案有重要意义。
2.2 非手术治疗:有专家认为[3]:肝外伤在严密的监测生命体征的条件下,有选择地应用非手术治疗,安全有效,不论肝损伤程度如何,血流动力学稳定是首要条件。在非手术治疗期间,应严密观察作好随时转手术治疗的准备,当有下列情况时应立即转手术治疗:①严重腹腔内出血(>40%血容量);②复苏期有继续出血;③对输血反应差;④血液动力学不稳定或发展为不稳定;⑤有或怀疑需手术探查的合并伤。本组非手术治疗4例,按如下标准选择:①病情轻,无合并其它脏器损伤;②生命体征平稳;③B超示肝内及包膜下小血肿;④腹腔内少量积血。全部经非手术治疗痊愈。
2.3 手术治疗:肝外伤的手术处理原则为:彻底止血,恰当清创、充分引流,单纯缝合术只用于创缘整齐的表浅裂伤,而对严重肝损伤,常需多种方法综合应用。
2.4 紧急控制出血的方法:决定严重的肝外伤病人存亡的关系因素是迅速控制出血,其简单而有效的方法有[4]:①直接压迫肝损伤部位;②暂时阻断入肝血液;③肝周纱布填塞,当病人充分复苏后再判明伤情,对肝脏损伤进行决定性手术。纱布填塞因并发症多,以往多废弃,近10年来,随着“控制损伤”这一创伤处理新概念的产生,它作为控制损伤的有效方法,逐步被重新列为治疗肝外伤的重要措施,当结扎肝动脉仍有出血,以纱布填塞止血为后继治疗创造条件。清创术及清创性肝切除术:术中快速补液,维持血液动力学稳定后,暂时性阻断入肝血液,清除失去活力坏死的肝组织碎块及凝血块,直视下逐一结扎或缝扎创面上断裂血管、胆管;遇有动脉性出血,清创缝合和填塞不能控制,可行肝动脉结扎术;对于大片失去血供无法修复的肝组织,应行清创性肝切除,其止血确切可靠,较规则性肝切除操作简便、省时、创伤小。
2.5 肝脏大血管损伤的处理:肝脏大血管损伤是肝外伤最危险的合并伤,处理最困难,致死性的失血常发生在伤后早期或手术中翻动肝脏、试图显露出血部位进行止血时。在腔静脉内分流下行全肝血液阻断方法较复杂,临床上很少能付诸实现,用此法及改良术式治疗近肝静脉损伤的结果也令人失望。应用改良的肝后填塞法[5],损伤血管多可自行愈合,不留后患,即切断右冠状韧带,自横结肠左侧游离大网膜越过肝后,与破口的静脉紧贴,层间用油纱布以利拔出。本组2例中1例死于早期失血性休克,另1例痊愈。
2.6 引流:本组手术病例全部在肝创口周围放置橡胶引流管,用作腹腔引流。充分引流是预防膈下、肝下感染和脓肿的有效措施,本组所有手术存活病例均无腹腔内感染。
参考文献
[1]Pachter HL,Knudson MN,Esring B et a1.Tate ofnonoperative management of blunt hepatic injuries.In1 995:A mnlticentere experience with 404 patients JTrauma.1996.1(40):31-33
[2] 黄志强.肝外伤治疗观念上的转变[J].中华创伤杂志,2000.4(16):255-256
[3] 张跃,华积德.成人钝性肝损伤的非手术治疗现状[J].中华创伤杂志,2000.2(16):83-85
[4] 董家鸿.肝外伤治疗的现状[J].中华创伤杂志,2000.2(16):71-72
[5] 高颈谋,田显杨,白卫东等.严重肝脏创伤综合手术治疗[J].中华外科杂志,1998.36:88-90
作者单位:734100 甘肃省山丹县清泉镇卫生院1
734100 甘肃省山丹县陈户镇卫生院2
