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【关键词】甲状旁腺功能亢进症；误诊 【中图分类号】R582+.1 【文献标识码】A 【文章编号】1814-8824(2009)-05-0089-03
甲状旁腺功能亢进症(Hyperparathyroidism ,HPT) ,是由于甲状旁腺本身病变(肿瘤或增生)引起的甲状旁腺激素合成与分泌过多,通过其对骨和肾脏的作用,导致高钙血症和低磷血症。主要临床表现为反复发作的肾结石、消化性溃疡、精神改变与广泛的骨质吸收。不少患者是通过常规测定血钙而得以及时发现。这些患者除了高钙血症和血清PTH升高外常无明显症状。本病多见于20~50岁的成年人。患病率约为1 / 1000 ，男女比例为1∶2 ~1∶3，发病率随年龄而增加，绝经后的妇女患病率为普通人群的5 倍。有部分患者主要表现为骨吸收,往往就诊于骨科门诊的中老年女性患者被误诊为骨质疏松症或漏诊。
1 临床资料
自2000 年以来我院骨科共明确诊断HPT 患者5例,其中男性1例,女性4 例,年龄45～63 岁,其中3例患者初诊被误诊为骨质疏松症、骨纤维结构不良、骨肿瘤等，1例患者因双膝骨性关节炎入院，1例因股骨干骨折入院。所有患者经完善检查后获明确诊断。全部患者都表现有骨质疏松的X 线表现, 其中2例表现为局灶性骨质吸收，1例表现为骨骼畸形。全部患者均有血钙及甲状旁腺激素升高，2例血磷下降。诊断明确后转普外科行甲状旁腺切除术痊愈.
2 讨论
2.1 漏、误诊原因分析
2.1.1 对疾病认识不足 甲状旁腺功能亢进症一般分为骨型、肾型和肾-骨病型3 种。据报道骨型所占比例可达占61.4%, 在国内发病率低, 大多数医师缺乏对此病的认识。加之本病患者多以间接征象起病而就诊，大多数就诊于骨科的患者以全身骨痛、局部或全身骨质密度改变或病理性骨折就诊。中老年女性更容易被误诊为骨质疏松症，而部分局灶性骨质密度改变患者则有可能被误诊为骨巨细胞瘤、骨纤维机构不良。对于因其他原因就诊的老年患者如腰椎压缩骨折的患者，亦有可能单纯考虑到老年性骨质疏松而漏诊。
2.1.2 影像学表现多样 由于甲状旁腺激素合成与分泌过多,导致钙磷代谢异常。持续增多的PTH引起广泛的骨吸收及脱钙表现，严重时可形成纤维囊性骨炎，而过高的血钙又可在软组织及骨骼沉积。反复发生的破骨―成骨作用导致本病的骨质病变影像学表现丰富多样。疾病进展可累及多处骨骼如脊柱、四肢带骨、肋骨及四肢长管状骨，亦有累及骶髂关节而被误诊为强直性关节炎的相关报道。部分患者也可出现骨囊肿。有极少部分患者因影像学表现不典型而被误诊为多发性骨髓炎。
2.1.3 起病隐匿，临床表现极其不典型 本病起病缓慢，有以屡发肾结石而发现者，有以骨痛为主要表现，有以血钙过高而呈神经症侯群起病者，有以多发性内分泌腺瘤病而发现者，也有始终无症状者。高血钙低血磷症群为早期症状，常被忽视。骨骼系统症状初期有骨痛，可位于背部、脊椎、髓部、胸肋骨处或四肢，伴有压痛。下肢不能支持重量，行走困难，常被误诊为关节炎或肌肉病变；病久后渐现骨骼畸形（部分患者尚有骨质局部隆起等骨囊肿表现）。身长缩短，可有病理性骨折，甚而卧床不起。除上述症侯群外，尚可发生肾实质、角膜、胸膜等处的异位钙化。软组织钙化发生在肌腿、软骨等处，可呈现关节痛，易累及手指关节。皮肤钙盐沉积可有皮肤瘙痒。由于本病临床表现多样，大多数门诊患者由于诊疗时间有限，医师认识不足，专科症状突出而被漏诊或误诊。
2.2 防止漏诊及误诊的对策
2.2.1 重视全面而细致的病史询问及体格检查 我科收治的5例患者初诊均存在误诊，住院后经过详细询问病史并体格检查，结合辅助检查结果，逐步明确诊断。作者认为大多数甲状旁腺亢进症患者通过综合分析其临床表现是可以得到诊断的，其前提条件在于医师对本病有足够的认识并重视临床表现出的一些蛛丝马迹。
2.2.2 认真分析X线检查结果 HPT 引起骨骼改变除骨质稀疏外,还有如下较典型X 线征象。①骨膜下骨质吸收:为本病特征性改变,主要发生于掌指骨,多见于第2 、3 指中节指骨或多个掌指骨。表现为骨干皮质呈花边状凹陷残缺,可伴少数小囊样透亮区,指尖骨轮廓可消失。②纤维囊样骨炎:多出现于扁平骨、骨盆、肋骨、胫骨和股骨。常呈多发性,表现大小不一。囊状破坏区边缘锐利,囊肿较大膨胀时使邻近皮质变薄,囊肿周围无骨膜反应及软组织改变。骨盆改变最为显著,其次为肋骨,部分伴有骨盆、胸廓畸形;股骨显示局限性囊样变,局部骨皮质变薄呈线状,可伴病理性骨折。根据影像学表现，纤维性骨炎分为2 种类型：a单纯纤维骨炎型：表现为骨皮质松化、增厚，呈分层改变，邻近骨髓腔如受累则密度增高，呈磨玻璃状改变；b纤维囊性骨炎型：病灶大小不一，呈囊状扩张， 小病灶位于骨皮质内，呈边缘清晰、轻度膨胀的软组织密度影，外缘骨皮质菲薄、完整。大的病灶多位于骨皮质，呈偏心性膨胀，压迫骨髓腔使之移位、变窄。病灶直径大于3cm 时，其内密度增高，可出现分隔部分病灶髓腔、骨皮质均受累，二者分界不清。③颅盖骨的磨砂玻璃和颗粒样表现:颅盖骨骨质吸收,板障变薄,颅板及板障界限不清,并见颅骨骨板松化和板障内多发小片骨化改变,边缘呈模糊的颗粒状及磨砂玻璃样。Ellis 认为仅凭颅骨的独特表现,2/ 3 患者可确诊本病,强调了颅骨改变对本病的诊断意义。④胸腰椎改变:如椎体双凹征、椎体密度减低、变扁等。⑤佝偻病样表现:显示为胸廓畸形呈鸡胸状,四肢关节干骺端增宽、凹陷,骨性关节面呈毛刷状改变,双膝外翻呈“X”形腿样变。CT 在显示纤维性骨炎部位、内部结构和骨髓是否受累及受累程度方面优于平片。可见骨皮质、骨髓腔均受累，病变区呈磨玻璃密度，皮质、骨髓界限不清。部分病灶骨皮质松化、增厚、分层，呈骨炎状改变。胸腰椎椎体上、下缘密度增高，中部密度低，呈夹心椎改变。若已经考虑到HPT的可能则应行甲状旁腺的检查明确诊断，超声、 CT和MRI检查对甲状旁腺腺瘤诊断的灵敏性分别为50％~85％ 、50％~80％ 和60％~88％。由于甲状旁腺腺体较小，即使增大从体表也难以触到，且有10%左右的甲状旁腺异位，必要时应作SPETC201Ti/99mTc双核素减影扫描,以明确异位甲状旁腺位置。
2.2.3 重视实验室检查结果 ①血钙：早期血钙大多增高，对诊断最有意义。血钙如反复多次超过2.7mmol/L，应视为疑似病例，超过2.8mmol/L意义更大。早期病例的血钙增高程度较轻，且可呈波动性，故应多次反复测定。但血钙经常维持于正常水平在本病中是极罕见的。在肾功能不全时血磷上升后血钙常降低，血钙浓度与血清甲状旁腺激素浓度和甲状旁腺肿瘤重量之间存在平行关系。②血磷: 多数低于1.0mmol/L。但诊断意义不如血钙高，特别在晚期病例肾功能减退时，磷排泄困难，血磷可提高。③血清甲状旁腺激素测定：测定血清PTH 的方法可分为测定血中氨基端、中间段、羧基端和完整的PTH 。PTH的中间段或羧基端，系非活性片段，虽与临床有良好相关，但可受肾功能不全的干扰。肾衰时这些片段可积累而使其测定值增高。而完整的PTH 及氨基端片段可被肝脏和外周组织很快代谢而不易受肾脏功能的干扰。故目前采用IRMA 法测定PTH 全分子，与临床相关良好，能很好分辨正常、原发性甲旁亢以及肿瘤所致血钙过高症。④血浆1,25-（OH )2D 本病中过多PTH 可兴奋1α羟化酶活性而使血浆1 , 25-（OH )2D 含量增高。⑥血清碱性磷酸酶在单纯表现为尿结石者，早期可正常，但有骨病表现者，几乎均有不同程度的增高。⑤尿钙、磷测定：本病患者24 小时尿钙、磷排泄量增加。尽管PTH 能促进肾小管对钙的重吸收，但因为血钙过高后肾小管滤过增加，尿钙也增多。患者低钙饮食3d后（每天摄钙低于150mg ) , 24h尿钙排泄仍可在50mmol/L ( 200mg）以上，而正常人则在37mmol/L ( 150mg ）以下；如在普通饮食下进行，则本病尿钙常超过62.5mmol/L ( 250mg ）。但尿钙排泄量可受维生素D 和日光照射强弱以及有无尿结石等许多因素影响，故估价尿钙意义时应作具体分析。收集尿时应予酸化，以免钙盐沉淀影响结果。如有尿路感染，尚可有蛋白尿、脓尿、血尿等发现。此外，尚可发现尿中CAMP 及轻脯氨酸排泄增多，后者增多系骨质吸收较灵敏指标。⑦尿经脯氨酸排泄量测定:PTH促进骨质吸收，尿轻脯氨酸排泄量增多。⑧皮质醇抑制试验：超生理剂量的糖皮质激素可直接抑制骨形成、抑制肠道吸收钙、促进尿钙排出，可能对1 , 25-（OH )2D 的合成及其作用有抑制作用，可降低由结节病、维生素D 中毒、多发性骨髓瘤、转移癌或甲状腺功能亢进症引起的血钙过高，而对本病所致的血钙过高则无作用。方法为口服氢化可的松50 mg ，每天3 次（或泼尼松12.5mg ，每天3 次），共10d。结合血钙、磷、甲状旁腺激素测定一般可对本病做出正确诊断。
2.3 治疗 对因骨质异常而就诊于骨科的甲状旁腺功能亢进症患者，一旦明确诊断，应积极转普外科行手术治疗，处理原发疾病。手术探查和治疗探查时必须仔细寻找四枚腺体，以免手术失败。术中需作冰冻切片鉴定。如属腺瘤，应切除腺瘤，但须保留一枚正常腺体；如属增生，则应切除其三，第四枚腺体切除50 ％左右。如为腺癌，应作根治手术。异位的腺体，多数位于纵隔，可顺沿甲状腺下动脉分支追踪搜寻，常不必打开胸骨。如手术成功，血清PTH 浓度及血、尿钙、磷浓度可获得纠正。伴有明显骨病者，则因术后钙、磷大量沉积于脱钙的骨骼，血钙可于术后1 ~3d内降至过低水平（＜1.75mmol/L），反复出现口唇麻木和手足搐溺，可静脉注射10 ％葡萄糖酸钙10mL ，每天2~3 次，有时每日需要量可多至100ml ，或30~80mL 溶于500~1000mL葡萄糖液内静脉点滴。低钙血症多数为暂时性的，症状于3~5 天内可得改善。大部分患者在术后1~2 个月以内血钙可升至2mmol/L以上。如低钙持续3 个月以上，提示有永久性甲状旁腺功能减退可能，需补充维生素D 。如补钙后，血钙正常而仍有搐栩，尚需考虑补镁（详见甲状旁腺功能减退症）。手术成功后血钙、磷多数可望在1周内恢复正常，但碱性磷酸酶则在骨骼修补期间，可长期持续升高。手术后如有复发、则需再次手术。
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