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髌骨骨折约占全身骨折发生率的0.5～1.5%。其中约1/3为粉碎性骨折。髌骨骨折为一种较为严重的关节内骨折,治疗上要求较高,难度较大,治疗方法较多,回顾性分析我院2003至2008年收治的48例(47位患者)髌骨骨折患者分别采用的钢丝环扎固定法、改良张力带固定法和记忆合金聚髌器固定法治疗。通过对手术的选择、术中的处理方法和术后功能恢复情况分析,探讨出对髌骨骨折手术治疗方法的正确选择,以其达到最好的治疗结果和功能恢复。
1资料和方法
1.1一般资料
回顾性分析2003至2008年我科收治的48例髌骨骨折手术治疗方法。其中男性39例,女性9例。年龄23～76岁,平均年龄42.5岁。左侧28例,右侧18例,双侧1例。致伤因素:自行摔伤38例,机动车撞伤1例,其他原因损伤8例。
1.2手术方法
患者均采用腰麻,仰卧位。取膝关节髌下弧形切口和髌前正中切口。显露髌骨骨折断端,清理关节腔,处理骨折面,直视下复位骨折,巾钳临时固定,C臂X光线机确认关节面平整后采用合适的固定方法固定,冲洗关节腔和创面后,修补髌前韧带。其中钢丝环扎固定法8例,改良张力带固定法19例,记忆合金聚髌器固定法21例。
钢丝环扎固定法:关节面经透视复位良好后,用钢丝环扎分别在髌骨前1/3和后1/3位置进行韧带下环扎,拧紧钢丝。活动膝关节观察骨折块间有无分离和固定牢固程度,钢丝断端包埋皮下。其中2例采用钛缆环扎。
改良张力带固定法:复位完成确认后,屈膝10～20°,自髌骨上缘自上向下分别纵行平行穿入2跟直径2mm克氏针,在髌骨下极穿出,用钢丝行“8”字环绕做张力带固定,活动膝关节,观察骨折块固定情况,克氏针尾端在股四头肌肌腱处预弯后剪断克氏针,针尾紧贴髌骨上极髌骨面。
记忆合金聚髌器固定法:骨折复位完成后,分别在髌骨上缘和髌骨下极髌韧带处纵行切开3个和2个对称性的小切口,选择与髌骨大小合适型号的聚髌器,在冰盐水中展开聚髌器的5支爪,放置聚髌器与小切口内,并使其爪部紧贴髌骨,用45°左右的温盐水加热,使其恢复记忆状态,C臂透视确认关节面平整,聚髌器安放合适,活动膝关节骨折块无分离。
2结果
分析病例均为随访病例,经6～32月随访,骨折均愈合,平均16.4月。48例患者均获得骨性愈合,平均愈合时间5.8个月。术后1例出现钢丝断裂,2例克氏针退针钢丝脱落,给予对症处理,骨折愈合后取出内固定,髌骨均愈合,关节活动经康复锻炼后,均达到良好水平。
3讨论
髌骨粉碎性骨折术中难以获得解剖复位,不易达到坚强内固定。采用保守治疗往往牺牲膝关节功能,后期康复锻炼较难,达不到关节正常功能;有采用切除髌骨骨折块,后期导致股四头肌无力致关节不稳。现在多采用切开复位内固定治疗髌骨粉碎性骨折,都达到较好的效果。
钢丝环扎是治疗髌骨粉碎性骨折的传统方法,它可以将骨折块拉聚在一起,具有操作简单、易行,无需特殊设备。缺点是拧紧钢丝的力度不好掌握,太近可能拧断钢丝,太松固定不牢固,不能对抗屈膝时产生的张力。并且不能进行早期关节的功能锻炼,增加股四头肌萎缩和膝关节强直的发生率。近来采用钛缆固定,解决了抗拉力强度、抗疲劳能力和抗磨损能力,解决了钢丝产生的蠕变,也解决了精确控制拉力,能控制和保证固定的强度,有效稳定骨折。可以早期功能锻炼,减少并发症。但因价格较高,限制其应用的普及性。
克氏针张力带固定治疗髌骨粉碎性骨折,应用较广泛,特别适用于横断骨折,对粉碎性骨折亦经常应用,但有时往往辅助石膏支具保护。对于多个骨折块往往要多根克氏针和张力带固定。如果骨折块固定牢固也可进行早期功能锻炼,但有时克氏针在早期活动时松动退针,失去张力带功能,刺破皮肤发生感染、滑囊炎等并发症。但因其效果和经济实惠临床应用较广泛。
聚髌器治疗髌骨粉碎性骨折较为牢靠,早期可以活动膝关节功能锻炼,选择大小合适的聚髌器可以是骨折块对合严密,关节面平整,是一种较好的固定方法,但是,聚髌器主要产生纵向的压应力,对有些粉碎性较重的骨折,因固定力量不够,术后要辅助石膏外固定来解决。因此选择合适的型号,对固定牢固起重要作用。但后期骨折愈合后要二次手术取出,增加患者经济负担和痛苦。
总之,粉碎性髌骨骨折治疗方法较多,选择一种合适的、最适合患者的方法较为重要,能使患者从经济上和功能上都得到最大满足,是患者和医生的最终目标。
