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关键词：骨折；锁骨；肩锁关节脱位；钢板 中图分类号：R683.41 文献标识码：B 文章编号：1008－2409(2007)04－0822－02
自2004年3月起，我院应用锁骨钩钢板治疗锁骨外侧端骨折及肩锁关节脱位15例，取得满意疗效。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
15例中男12例，女3例；年龄20～58岁，平均36岁。左侧6例，右侧9例；车祸伤10例，坠落伤5例。受伤后局部肿胀疼痛，患侧上臂外展上举功能受限，肩锁部隆起，压痛，肩部外观呈阶梯状改变。根据伤势程度及x线片示肩锁关节脱位8例．均为TossyⅢ型损伤，锁骨远端Ⅱ型骨折7例。
1.2 分类
本组采用Tossy和Neer分类法。肩锁关节脱位临床传统习惯用Tossy分类．突出影像学特点，实用性强。I型：x线片只表现锁骨轻度移位，提示肩锁韧带撕裂和部分撕裂；I型：X线片示锁骨外端直径一半上翘突出超过肩峰．提示肩锁和喙锁韧带断裂和喙锁韧带牵拉伤；Ⅲ型：X线片示锁骨外端完全移位，喙突与锁骨之间的距离明显增大，提示肩锁和喙锁韧带完全断裂。Neer将锁骨外侧端骨折分两类：l型为稳定性骨折，该骨折的近端与喙锁韧带的联结未受破坏，骨折无移位，其中包括锁骨的经肩锁关节面的骨折；Ⅱ型为不稳定性骨折，该型骨折的近端与喙锁韧带的联结遭到破坏，骨折明显移位。由于锁骨外侧端I型骨折和肩锁关节脱位I型均有喙锁韧带完全断裂，治疗上基本相似，故两者采用相同方法治疗。
1.3 手术方法
臂丛麻下取仰卧位，患肩垫高，锁骨至肩峰弧形切口，显露锁骨远端、肩锁关节和肩峰，清除关节内血肿及碎裂的软骨，将破碎的关节囊提起，选择合适的锁骨钩钢板，将钩端插入肩峰后下方，按下锁骨使肩锁关节复位，将钢板贴于锁骨上方，以持骨钳临时固定，钻孔，测量，攻丝，拧入螺钉，用可吸收线修补肩锁关节囊及喙锁韧带。术后第3天开始肩关节前屈后伸，并逐渐开始外展锻炼。
2 结果
本组15例有12例随访，随访时间5～16个月，采用Laz-zcano标准评定患者术后功能[3]：优9例，良3例。未发生锁骨下血管、神经损伤，术后无切口感染、内固定脱出或松动以及骨折延迟愈合。有2例患者肩关节活动时肩峰处胀痛，外展活动部分受限。
3 讨论
锁骨外侧端骨折及肩锁关节脱位往往伴有喙锁韧带断裂。笔者在临床实践中发现，克氏针张力带经喙突螺钉等内固定方法不够牢固，术后发生滑脱，骨折或关节分离再脱位并不少见。同时术后患肢三角巾悬吊固定时间较长，失去功能锻炼的时机，继发肩周炎，肩关节功能往往难以完全恢复。近年来锁骨钩钢板的使用日益增多，效果满意。笔者认为，其设计充分考虑了局部的生物力学因素，其尖钩插入肩锁关节中相对固定的肩峰下，形成支点，钢板固定于锁骨上方，利用杠杆原理将锁骨下压，极好地克服了胸锁乳突肌与斜方肌的力量，为拉伤的韧带和关节囊的修复提供了持久稳定的力学环境；尖钩经过关节囊外，钩于肩峰后下方，不损伤关节面，对肩袖影响小。同时钩端直而光滑，可无肩峰下滑动，在为肩锁关节提供足够稳定性的同时允许生理性微动，其术后早期可进行肩关节功能锻炼，防止了肩周炎的发生。
笔者的体会：①避免损伤锁骨下血管、神经，螺钉长度应以刚好穿过锁骨下方皮质为宜。②本组有2例出现肩关节活动时胀痛，可能是术中钢板塑形不够，通过杠杆作用，造成肩峰向上压力过大。故术中应预弯钢板使之服贴；钢板尖钩钩入肩峰下时有较多的软组织，故术中必须剥离肩峰处的骨膜，操作时使钢板尖钩钩入肩峰骨膜下；尖钩在局部摩擦形成滑囊，炎症介质堆积产生疼痛。③应用配套攻丝，防止螺钉松动、钢板翘起；因为肩锁关节属微动关节，锁骨钩钢板固定后仍允许其微动，长期的微动应力可能导致固定钢板的螺钉松动而使钢板翘起。④早期功能锻炼至关重要。术后三角巾固定3d，开始鼓励患者向前上举90度功能练习，以后逐步增加。半月内一般达到肩关节正常活动范围。
[责任编辑 高莉丽 邓德灵]
