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[摘要] 目的 观察曲马多联合格拉司琼治疗椎管内麻醉患者寒战的临床疗效。 方法 将在椎管内麻醉术中出现寒战的120例患者分为三组，各40例。Ⅰ组予曲马多1mg/kg联合格拉司琼3mg治疗，Ⅱ组予曲马多1mg/kg治疗，Ⅲ组予物理保温。观察三组用药后治疗效果。结果 Ⅰ组和Ⅱ组寒战治疗有效率均大于Ⅲ组，Ⅰ组和Ⅱ组寒战治疗有效率比较差异无显著性。Ⅱ组恶心、呕吐发生率明显高于Ⅰ组和Ⅲ组，Ⅰ组和Ⅲ组比较差异无显著性。结论 曲马多联合格拉司琼治疗椎管内麻醉寒战安全有效，而且可以有效防治患者恶心呕吐。
[关键词] 曲马多；格拉司琼；椎管内麻醉；寒战
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）36-154-02
Clinical Observation on Tramadol Combined Granisetron Joan Treatment of Intraspinal Anesthesia in Patients with Shiver
WEI Zhonghai
Jilin Province Panshi City Hospital，Panshi 132300，China
[Abstract] Objective To observe the tramadol combined with granisetron Joan treatment patients undergoing intravertebral anesthesia shivering clinical curative effect. Methods In patients undergoing intravertebral anesthesia shivering during operation in 120 cases of patients were divided into three groups，40 cases each. Group to tramadol 1mg/kg combined granisetron Joan 3 mg treatment，group II to tramadol 1mg/kg treatment， group III to the physical insulation. Three groups were observed after administration of therapeutic effect. Results Ⅰ group and Ⅱ group therapy was shivering are larger than Ⅲ group，Ⅰ group and Ⅱ group therapy was shivering is no significant differences. Ⅱ group of nausea，vomiting rate was significantly higher than the Ⅰ group and Ⅲ group， Ⅰ group and the group compared Ⅲ no significant differences. Conclusion Tramadol combined granisetron Joan treatment of intraspinal anesthesia shivering is safe and effective，but also can effectively prevent nausea and vomiting.
[Key words] Tramadol；Granisetron；Spinal anesthesia；Shivering
体温恒定是保证机体生理和代谢稳定的重要因素，围术期由于麻醉药对体温调节的抑制及患者缺乏应有的保温措施以及患者自身紧张因素等原因，患者往往伴有不同程度的寒战发生。寒战不仅使眼内压、颅内压升高，还可使氧耗及CO2的产量增加，这种代谢的增加对肺内分流、心排出量固定、呼吸贮备降低的患者极其不利。故有效防治围术期寒战的发生是麻醉处理的关键措施之一，而椎管内麻醉寒战的发生率很高，不仅影响手术操作及临床监测，而且使患者肌体耗氧量增加。曲马多是新型的阿片受体弱激动药，属非麻醉性中枢镇痛药，其治疗寒战的机制可能与曲马多抑制脊髓中枢神经元去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）的重摄取，使得脊髓水平的突触小体NE和5-HT浓度增高有关，从而抑制寒战的发生。因曲马多对呼吸、循环影响小，可作为治疗围麻醉期寒战的良好选择。为防止曲马多引起的恶心、呕吐症状，故联合应用格拉司琼以减轻其副反应。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将我院2010年9月～2011年6月ASAⅠ～Ⅱ级、在椎管内麻醉患者术中出现寒战的120例患者分为三组（Ⅰ组、Ⅱ组及Ⅲ组），各40例。Ⅰ组予曲马多（多多药业有限公司，国药准字H10910036）1mg/kg联合格拉司琼（国药集团国瑞药业有限公司，国药准字H20041206）3mg静注，Ⅱ组予曲马多1mg/kg，Ⅲ组予物理保温。观察三组用药后寒战治疗效果，同时观察恶心、呕吐等不良反应的发生情况。两组患者的年龄、体重差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
术前肌肉注射阿托品0.5mg， 硬膜外穿刺点选择L1～2、L2～3，以2%利多卡因3～5mL实验计量5min后分次给予0.75%罗哌卡因10～15mL，麻醉平面控制在胸10以下，手术室室温控制在22℃左右。当硬膜外麻醉后手术中出现寒战反应时Ⅰ组予曲马多1mg/kg联合格拉司琼3mg治疗，Ⅱ组予曲马多1mg/kg治疗，Ⅲ组予物理保温。三组剂量的选择均参照临床常用剂量及有关文献报道[1]。
1.3 观察指标
用药后观察寒战的变化，用药后5min内寒战消失视为“有效”，反之视为“无效”，同时观察是否出现恶心、呕吐等不良反应。
1.4 统计学处理
所有计量资料采用均数±标准差（χ±s）表示。组间年龄、体重一般资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
Ⅰ组和Ⅱ组寒战治疗有效率均大于Ⅲ组（P＜0.05），Ⅰ组和Ⅱ组寒战治疗有效率比较差异无显著性（P＞0.05）。见表1。Ⅱ组恶心、呕吐发生率明显高于Ⅰ组和Ⅲ组（P＜0.05），Ⅰ组和Ⅲ组比较差异无显著性（P＞0.05）。见表2。
3 讨论
硬膜外麻醉寒战反应的发生机制可能是由于椎管内麻醉导致部分交感神经被阻滞，阻滞区的血管不能发生代偿性的收缩，机体对寒冷的反应被削弱，因此体温迅速通过传导的方式由中央室向外周室分布，中央室的体温随之下降，由于运动神经阻滞可减少肌肉运动和张力而减少产热，阻滞区域皮肤温度的上升给调节系统造成错觉，使其对实际是低于正常的中心体温不发生反应，阻滞后外周的冷感觉传入信号被阻断，中枢认为外周处于温暖状态，因而中枢不指令增加外周温度等因素致使机体产热减少，中央室温度进一步下降，引起寒颤反应。寒战发生时，因肌肉收缩，机体氧耗量和二氧化碳生成增加，易产生低氧血症、低混合静脉血氧饱和度、酸中毒、心肌缺血、每分钟通气量和心排血量增加及眼内压增加等[1]，对高龄、体质虚弱、心肺功能不全等患者的围术期治疗影响很大，应及时防治。曲马多是一种鸦片类药物，主要用作镇痛药，可缓解普通到严重的疼痛。作用于μ-阿片类受体以及去甲肾上腺素和血清张力素系统。曲马多的作用使脊髓水平的突触小体去甲肾上腺素和5-羟色胺浓度增高，从而控制寒战的发生发展。本研究表明曲马多可治疗硬膜外麻醉术中寒战的发生，并且效果明确。但是用药后患者恶心呕吐的发生率却大大提高。格拉司琼作为一种高选择性的5-HT3受体拮抗剂，对手术所引起的恶心和呕吐具有良好的预防和治疗作用。该药控制恶心和呕吐的机制是通过拮抗中枢化学感受区及外周迷走神经末梢的5-HT3受体，从而抑制恶心、呕吐的发生。本品选择性高，副作用少，可有效预防曲马多所引起的恶心呕吐。
综上所述，曲马多1mg/kg静脉注射可用于治疗硬膜外麻醉期间的寒战且效果明确，而格拉司琼3mg静脉注射可有效预防恶心呕吐的发生，且镇静作用弱，安全性高，特别适用于有心肺功能不全及高龄体弱的患者。所以我们认为曲马多（1mg/kg）复合格拉司琼3mg静注可有效治疗硬膜外麻醉手术过程中寒战发生，并且效果明确、副作用小，是最好的选择。
[参考文献]
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[5] 邵大清，张美玲. 曲马多治疗硬膜外麻醉期间寒战的效果观察[J]. 临床麻醉学杂志，2008，16（8）：417-418.
（收稿日期：2011-10-17）
