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关键词：反流性食管炎；中医药疗法；研究进展 中图分类号：R571 文献标识码：A 文章编号：1007-2349(2008)01-0040-03
反流性食管炎(RE)是因胃、十二指肠内容物反流人食道而引起的食管粘膜炎性病变，严重者可合并食管溃疡或狭窄，临床上多表现为灼热、疼痛、反酸、嗳气、恶心呕吐等症状，属中医学噎膈、吐酸、胃痞、胃痛、梅核气、反胃、胸痹、嘈杂等范畴。本病发病率高，且易复发，严重影响患者生存质量。中医药在改善症状，调节食管下段括约肌功能，抑制反流，促进食管受损粘膜修复等方面均有良好的疗效。近年来，中医界对该病的病因病机、辨证施治等方面进行了大量而卓有成效的研究，现将近十年来的文献资料综述如下。
1 病因病机
反流性食管炎因无统一病名规范，故临床医家对该病的病因病机的认识亦不尽相同。古人认为，其本为胆病及胃。《灵枢・四时气篇》所谓：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。”胃为六腑之一，胆为奇恒之腑，肝胆相表里，若肝气疏泄失常，影响胆腑，致胆汁不循常道，横逆犯胃，则胆胃俱病。现代中医学者认为，食管属于胃，胃为水谷之海，与脾胃相表里，一升一降，共司受纳运化和输布功能。外邪入侵，食滞、肝郁等原因使胃气郁而不降，胃郁日久，从阳化热，中焦气滞，运化失司，水湿内停，从而导致胃气不降，湿热中阻。而脾胃运化与肝之疏泄有关，故本病病位在食管，与肝脾胃关系密切。而肝气郁结、横逆犯胃，脾失健运是引起胃失和降的关键所在。单氏认为该病是因脾胃虚弱，阴火浊邪上逆而致。李氏认为饮食不节，情志失常，素体脾胃虚弱为其病因。其本为脾胃虚弱，与肝的关系最为密切，涉及脾肺。气逆、痰火、食积、湿热为上扰阻于咽喉胸膈而发病。高氏则提出瘀血在RE发病过程中的地位日益受到重视，由于瘀血的存在，延长并加重病情。马氏认为RE不仅与肝脾胃相关，与肺脏亦有一定的相关性。肺金与肝木属乘克关系，与胃有土金相生关系。肺主气，主肃降，肺气之肃降有利于胃气之通降，肺气上逆可影响中焦气机升降，胃气不和则酸水上泛。
2 辨证施治
宋氏等将35例RE患者分为肝胃郁热型、寒湿中阻型及脾胃虚寒型，分别用化肝煎合左金丸加减、香砂六君子汤合良附丸加减及理中汤加味．总有效率为97％。陈氏等将102例患者分为肝胃郁热、胃阴不足及气滞血瘀型，分别治以丹栀逍遥散、沙参麦冬汤及启膈散，与雷尼替丁对照组相比疗效无显著差异，但副反应明显少于对照组。且肝胃郁热组疗效明显优于气滞血瘀组，提示反流性食管炎早期治疗疗效显著。曹氏等将其分为：脾胃湿热、肝胃不和、痰浊阻胃及脾胃虚寒型，分别治以连朴苓草汤(藿香12g，佩兰12g，苏梗10g，陈皮10g，厚朴10g，砂仁6g，姜半夏6g，黄连6g，代赭石30g)、疏肝和胃汤(柴胡、白芍、枳壳、香附、川楝子、佛手、郁金、法半夏、炒麦芽)、导痰汤(姜半夏8g，胆南星6g，陈皮10g，枳实10g，茯苓10g，甘草3g)及黄芪建中汤加减(炙黄芪30g，桂枝6g，白芍10g，炙甘草6g，荜澄茄10g，香附6g)。刘氏观察39例RE，将其分为脾胃湿热、阴虚胃热、脾虚气滞及肝胃不和型，分别治以藿香正气散合平胃散、甘露饮合丹栀逍遥散、香砂六君汤合丁香柿蒂散及柴胡疏肝散，总有效率为84.62％，并强调脾胃气机逆乱往往与肝气失于疏泄有关，因此在对于反流性食管炎的治疗中，不可忽视疏肝理气。田氏将38例患者分为脾胃虚寒型、肝气犯胃型、肝胃郁热型、胃阴不足型，分别用香砂六君子汤、柴胡疏肝散、化肝煎合左金丸及一贯煎加减，总有效率为89.47％。杨氏将本病分为胆胃郁热型，药用醋柴胡、炒枳实、炒黄芩、清半夏、紫苏梗、炒陈皮、旋覆花、生大黄、虎杖、代赭石、瓦楞子、白及粉；肝胃不和型，方用小柴胡汤合左金丸加减；脾胃湿热型，方用平陈泻心汤加减；脾虚湿滞型，药用太子参、白术、茯苓、半夏、枳实、旋覆花、姜竹茹、陈皮、木香、黄连、吴茱萸、砂仁、炙甘草。谷氏辨证分为：痰(湿)热中阻，胃失和降型，用苍术、茯苓、陈皮、清半夏、黄芩、栀子、莱菔子、麦芽、甘草；食滞胃脘，胃气上逆型，药用木香、槟榔、青皮、陈皮、黄连、莪术等；肝郁化火，横逆犯胃型，药用柴胡、枳实、白芍、栀子、丹皮、半夏等；脾胃虚弱，升降失调型，方选香砂六君子汤加麦芽、莱菔子。单氏分为：肝胃不和型，治以疏肝和胃兼清通降逆，药用醋柴胡、炒枳壳、黄连、吴茱萸、丹参、檀香、砂仁、自芍、甘草；痰气交阻型，治以调气化痰、祛痰降逆，药选半夏厚朴汤合启膈散加减；脾虚胃弱、寒热错杂型，治以健脾清胃、和胃降逆，方选半夏泻心汤加减；胃阴不足型，治以滋阴养胃，方选益胃汤加减。张氏等治疗该病，将其分为：肝气犯胃型，方用柴胡疏肝散合旋复代赭汤加减；肝胃郁热型，方用黄连温胆汤合左金丸；寒热互结型，方用半夏泻心汤合旋复代赭汤；气滞血瘀型，方用膈下逐瘀汤。绍氏将本病辨证分为5型：肝胃不和型，方用四逆散合小半夏汤加减；肝胃郁热型，方用丹栀逍遥散加减；痰气交阻型，方用启膈散加减；脾胃虚弱型，方用香砂六君子汤加减；气虚血瘀型，方用四君子汤合丹参饮加味。帅氏阳将该病分为：肝胃不和型，以柴胡疏肝散合沉香降气散加减；肝胃郁热，以化肝煎合左金丸加减；痰气郁结，以半夏厚朴汤合柴胡疏肝散加减；胃热上逆，以温胆汤合左金丸加减；脾胃虚寒(弱)，以黄芪建中汤合香砂六君子汤化裁。张氏收治60例患者，辨证分为6型：肝气郁结型用柴胡疏肝散加减；肝胃郁热型用四逆散合左金丸加减；胆热犯胃型用四逆散合金铃子散加减；气郁痰阻型用旋复代赭汤合半夏厚朴汤加减；气虚血瘀型用启膈散加减；肺虚气逆型用逍遥散加减，结果总有效率为96.6％。
3 专方治疗
3．1 和胃降逆为主的基础方治疗 刘氏等用半夏泻心汤加味治疗36例，总有效率为88.9％。段氏等用旋复代赭汤加味治疗反流性食管炎45例，总有效率(93.33％)明显高于胃舒平、吗丁林对照组(80.0％)。吴氏等用丁香柿蒂汤加减治疗反流性食管炎66例，总有效率为95.5％。李氏等用清热降逆汤治疗83例，并以雷尼替丁作对照，结果治疗组疗效明显优于对照组。朱氏等用四逆陷胸汤治疗66例，总有效率为97.96％。胡氏等21例RE患者分为发作期和恢复期，分别用四逆散合左金丸化裁、参苓白术散化裁，总有效率为90.5％，停药半年复发率为15.7％，1年后复发率为21％，与西药对照组相比疗效显著而持久，体现了急则治标，缓则治本的原则。
3．2 清热祛湿为主的基础方治疗 吴氏等用加味清中饮(黄连10g，焦栀子10g，蒲公英30g，刀把豆15g，陈皮10g，枳壳10g，海螵蛸20g，蒲黄10g，法夏10g，代赭石(包)30g，香附10g，甘草6g)清郁热、化瘀滞、降胃气治疗27例患者，疗效明 显高于西药对照组(P＜0.05)。
3．3 疏肝理气为主的基础方治疗 许氏用中药基本方[木香10～15g，砂仁10～12g(后下)，陈皮12～15g，青皮9～12g，川楝子6～10g，佛手12～15g，制半夏6～9g]辨证加减治疗反流性食管炎36例，总有效率为90.4％。薛氏用柴胡疏肝散治疗30例患者，总有效率为86.67％，明显高于西药组，提出利胆和胃的方法。
3．4 补益脾胃为主的基础方治疗 李氏用补中益气汤(人参、白术、陈皮、柴胡、升麻、当归各10g，半夏、吴茱萸、白芍各15g，蒲公英、黄芪各30g，甘草6g)随症治疗57例患者总有效率为91.2％，明显高于西药组。叶氏等用柴芍六君子汤合左金丸(柴胡、白术、姜半夏、益智仁、郁金各10g，白芍药、党参、白茯苓各15g，陈皮、川黄连、甘草各6g，吴茱萸3g)加减治疗32例，疗效满意。王氏应用中药汤散并用，中药汤剂基本方：党参15g，白术、茯苓、制半夏、陈皮、黄芩、柴胡、枳壳、莱菔子、浙贝、桔梗、丹参各10g，白花蛇舌草20g，黄连5g，吴茱萸3g；中药散剂：白及、生苡仁、煅瓦楞、莪术、枳实、木香、蒲公英，沙棘各等份，研成细末，每次12g，用开水50ml，加入药粉搅拌，药温后口服，饭后或睡前服用，1日3次，总有效率优于中药汤剂组与西药组。
3．5 针灸及外治法治疗 柳氏等针刺双侧足三里，用捻转提插手法使之得气后留针。观察17例胃病患者。一般2min后，胆汁或肠液反流逐渐减少至消失。黄氏则分4型治疗，主穴取中脘、内关、足三里、公孙、阳陵泉、脾俞、胃俞。肝胃不和加太冲、肝俞、胆俞；脾胃虚弱加关元、气海，可加灸。或隔姜灸；胃阴不足加三阴交；胃络瘀阻加膈俞、血海。有胆胃郁热者加内庭，大便干结者加天枢。手法均为平补平泻，每次留针30rain，10次为1个疗程，共治3个疗程，治疗33例，有效率为90.91％。缪氏用穴位注射，取膈俞、胆俞、胃俞、足三里穴，用板蓝根、黄芪注射液各2ml混合，得气后每穴注入药液1ml，每次双穴取单侧，交替使用，每日1次，配合服用吗丁啉10mg，雷尼替丁150mg，庆大霉素片8万u，每日3次，连续治疗4星期为1个疗程，共治疗30例，总有效率为96.7％，半年内复发率低(3.33％)。苏氏用耳穴压丸法治疗38例，取耳穴脾、胃、肝、胆、交感、神门，配合口服吗丁啉10mg，谷维素10mg，每日3次，1月为1个疗程，结果有效率94.74％。李氏等采用菌类药物鬼笔(鬼笔科植物，为细皱鬼笔的子实体)胸胃外局部涂搽，每次涂3遍，日3次，10天为1个疗程，共治20例，总有效率为95％。张氏等运用穴位按摩(脾俞，胃俞，足三里，公孙，肝俞，胆俞，上巨虚，太冲等穴)配合口服西沙比利，治疗100例RE病人，有效率达100％，明显优于仅用西沙比利的对照组。
4 现代研究
近年来许多研究表明，氧自由基与食管炎发病有重要的关系。通过观察中药能通过提高机体内源性SOD(超氧化歧化酶)活性，清除OFR(氧自由基)对机体的损害，减少LPO(脂质过氧化物)和MDA(心肌抵制因子)的产生，从而改善食管炎症。朱氏通过对142例反流性食管炎患者的内镜下表现、胆汁反流及HP感染等客观指标进行观察统计，发现内镜下胆汁反流与胆热犯胃型密切相关，其次为肝胃郁热型；HP感染多辨证为实证，治疗时加用清热解毒、具有抗HP作用的中药，如黄连、蒲公英等；组织病理学炎症有无与反流性食管炎虚、实证的关系有明显差异，实证多有炎症，治疗时可加入抗炎的药物。
综上所述，反流性食管炎是一种慢性难治性疾病，需长期甚至终生治疗。目前西药主要以抑酸、促胃动力等药物治疗，但不能从根本上解决反流问题，停药后可出现病情复发。近年来，采用中医药治疗本病积累了丰富的经验，取得了满意的疗效。然而，反流性食管炎的中医诊疗研究中仍存在许多不足，目前本病还没有一个统一、公认的中医辨证分型方法和标准，临床医师常根据自己的经验来辨证分型、选方用药。因此，就本病目前的研究方向和目的，应结合先进的检测手段，深入探讨本病的病因病机，提出符合中医辨证理论、切合临床实际的病名诊断、辨证分型方法和标准．丰富和发展中医脾胃病学的内容，挖掘古人经验，寻找有效方药，搞好临床治疗的科研设计，提高对反流性食管炎的诊断和治疗水平。
