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关键词：湿疹；内服方；用药规律 中图分类号：R758．23 文献标识码：A 文章编号：1007-2349(2008)01-0021-03
湿疹是由各种内外因素引起，在急性阶段以丘疱疹为主，在慢性阶段以表皮肥厚和苔藓样变为主的瘙痒性皮肤病。其临床特点具有对称分布，多形损害，剧烈瘙痒，倾向湿润，反复发作，易成慢性等。中医认为是由于禀赋不足，风湿热邪浸淫肌肤所致。其中湿邪为主要致病因素，因湿性粘滞难去，故其常缠绵难以速愈。古今医家为提高湿疹疗效做了诸多探索，本文通过对所收集的湿疹内服方用药规律的分析，以期为临床提供借鉴。
1 处方来源
人民卫生出版社1996年版《中医方剂大辞典》所收载的方剂范围。
2 处方适用范围
在上述处方来源方剂的主治中，凡是原处方列有下述疾病名称者，全部入选湿疹内服治疗方剂，包括：急性湿疹、亚急性湿疹、慢性湿疹；顽固性湿疹、丘疹性湿疹、湿疹；奶癣、乳颊癣、眉炼疮、胎敛疮、婴儿湿疹；浸淫疮、血风疮、湿疡、湿疮；阴汗湿痒、阴下湿痒、肾囊风、阴囊湿疹；手足脓窠、血风疥癣、妇人血风疮、钱币形湿疹、脐湿、脐中时流黄水浸淫成片、盘状湿疹、痔疮、钮扣风、眼睑湿疹、顽湿疡。
3 药物性味归经判断及功效分类标准
药物性味归经的判断以《中华人民共和国药典》2005年版为标准，若药典未收载，则以普通高等教育中医药类规划教材《中药学》第六版、《中华药海》为参考。而对药物的分类则以普通高等教育中医药类规划教材《中药学》第六版为依据。
4 结果
4．1 常用药物 在所统计的51方143味药物中，按照方剂中药物的使用频次高低，前10味依次为：甘草(25)、生地黄(18)、白鲜皮(15)、黄柏(15)、防风(14)、茯苓(14)、当归(13)、银花(12)、荆芥(11)、苍术(10)。可见，以具清热解毒、凉血养血、祛风燥湿功用的药物最为常用，这与湿疹的病因为风、热、湿密切相关。
4．2 所用药物性味归经
4．2．1 药物五味分析 51首方剂共使用143味药物，结合其出现的频次，按照五味进行统计(由于确定药味的依据的多重性，许多药物都不止一味，全部纳入统计)，辛味出现178次，甘味出现204次，酸味出现14次，涩味出现7次，苦味出现209次，咸味出现25次，淡味出现33次。苦、甘、辛三味，在湿疹用药中出现频次明显高于其它诸味。
药之味苦者，能泄、能燥，泄一为清泄，泄热邪，一为疏泄，理气血，燥即苦燥湿邪。药之味甘者，能补、能和、能缓，既可补益虚损、调和诸药，又可缓解它药药性之偏。药之味辛者，能散、能行，既可发散表邪，又可合味苦者祛风、理气健脾。湿疹急性者不离清热利湿，慢性者不离健脾除湿、养血祛风，因此湿疹内治用药以苦、辛、甘三味为多。
4．2．2 药物四气分析 若所用药物结合其出现频次按照药性进行统计，寒性出现200次，热性出现4次，湿性出现151次，凉性出现16次，平性出现82次。所用寒性药物频次明显多于热性药物，这主要是因为湿疹内治中最常用的清热药大多数都性寒。再观51方所用寒、热药物，有31方同时使用了寒、平、热性药物，有7方同时使用了寒、热药物，寒热配伍占总方的74.51％。有12方使用了寒或热性药物和平性药物，仅有1方单独使用了热性药物，但其也非大热之品(白术膏《摄生众妙方》卷二)。由此可见，湿疹内治用药，仍是性寒性热结合，并无大寒、大热之势。
4．2．3 药物归经分析 若所用药物结合其出现频次按照归经进行统计(由于归经的确定是以所治病证的病位为依据，而药物大都不止作用于一部，故有一药归几经，遇此全部纳入统计)，心经出现168次，肝经出现207次，脾经出现179次，肺经出现160次，肾经出现106次。虽然五脏中以归属肝经药物出现频次最高，但若按表里两经统计，则归属脾胃二经的药物达341次，远多于其它表里两经。
中医认为，湿疹的病因病机较多，但从内因讲更强调脾胃的虚损。大抵饮食失节，嗜酒或过食辛辣刺激荤腥动风之品，伤及脾胃，脾失健运，湿热内生，又兼外受风邪，内外两邪相搏，而致风湿热邪浸淫肌肤发为湿疹。因此，相应的治疗原则也更强调顾护脾胃。一则脾主运化，喜燥而恶湿，因湿而致病者需健脾利湿；二则脾胃为后天之本，气血生化之源，病久阴血耗伤者需益气养血。由此也不难理解为何所用药物中以归属脾胃二经最多。
4．3 组方药类 按照普通高等教育中医药类第六版规划教材《中药学》对中药的分类，统计51方所用药物频率(共有11味药本书未收载，所用频次为11次，占总频次的2.38％。查证此11味药功效，发现它们对按功效分类统计的最终排名无影响，且为保持分类标准的一致性，故未对此11味药进行分类)，清热药以30.67％列第一位，其余依次为补虚药16.63％，解表药12.74％，利水渗湿药11.23％，平肝息风药4.75％，祛风湿药4.32％，活血化瘀药4.32％，理气药3.24％，化湿药3.02％，化痰药1.94％，余有泻下药、止血药、安神药、开窍药、消食药、温里药、解毒杀虫燥湿止痒药、拔毒化腐生肌药等均低于1％。可见在湿疹治疗中以清热药、补虚药、解表药、利水渗湿药最为常用。在清热药中又以清热燥湿药为多，占到40.14％；补虚药中以补气药为多，达57.14％；解表药中以发散风寒药为多，达67.80％。
5 讨论
5．1 立足病机，去除病因 《素问・阴阳应象大论篇》说：“治病必求于本。”从临床实际看，病“本”乃疾病的病因病机。从《素问・至真要大论》提出“诸湿肿满，皆属于脾”，“诸痛痒疮，皆属于心”起，历代医家对湿疹病因病机作出了丰富的阐述，总的来看。大都认为风、湿、热邪为湿疹发病主因，湿热之邪既可外感，也可内生。因此，湿疹总的治则大抵有清热利湿、健脾利湿、祛风止痒等。从51方组方用药看，也遵循着这些治疗原则。
清热药药性寒凉，具有清热泻火、燥湿、凉血、解毒及清虚热等功效，可有效针对湿疹之病因，成为湿疹内治法中最常用的药类。清热燥湿药性味苦寒，苦能燥湿、寒能清热，故有清热燥湿之效，它因此也以40.14％成为清热药中应用最多的。正如《医宗金鉴・外科心法要诀》论述浸淫疮时所言：“此证初尘如疥，瘙痒无时，蔓延不止，抓津黄水，浸淫成片，由心火脾湿受风而成。”众多医家认为湿疹病因除风湿热外，内因方面同样强调心经血分的变化。清热凉血药以28.17％的使用频率位列清热药中第二，盖因清热凉血药多为甘苦咸寒之品，咸能入血，寒能清热，多归心、肝经，有清解营分、血分热邪之功。
补虚药中以补气药最多，占57.14％，补血药占29.87％，但这得归功于“甘草”。甘草甘平，归心肺脾胃经，生用有清热 解毒之功，炙用有甘温助脾而补中益气之效，因其性平，可通行十二经脉，能升能降，又解又补，故有调和诸药之用。诚如《本草汇言》所载：“甘草，和中益气，补虚解毒之药也。健脾胃，固中气之虚赢；协阴阳，和不调之营卫”，“甘草为药中国老，诸方配用极多”。因此，甘草以25次成为51方中应用最多的。若不计算甘草，补虚药中第一的位置则要让位于补血药。因湿疹很重要的一个临床特点就是瘙痒，若久治不愈，长期瘙痒，寝食不安，饮食减退，脾胃虚弱，失于健运，阴血失其化源，以致血虚生风生燥；或风湿郁久，化火伤阴，导致血虚风燥。相应治则则为祛风养血润燥，因此应用当归、首乌、白芍、熟地之类。
若不计算甘草，则分类用药第二的位置应属解表药。按照《中药学》教材对解表药下的定义，它是指以发散表邪、解除表证为主要作用的药物。分析51方中所用解表药，有因确有表证而用者，但更多是因为解表有发散之意。有疏风之用。“痒自风而来”，“止痒必先疏风”，因此有了解表药的广泛应用，如防风、荆芥之属。不仅防风、荆芥均是使用频次前十药物，且诸方又多以二者相配以达祛风止痒之效，正如《本草求真》言：“宣散风邪，用以防风之必兼荆芥者，以其能人肌肤宜散故耳。”
利水渗湿药的应用正如其药类名称，是去湿疹之湿。此类药物以茯苓、薏苡仁、泽泻应用最多，盖因其不仅能渗湿，且其药效平和，使用安全。茯苓、薏苡仁又有健脾功效，可以利湿、防止湿邪生长兼顾。
5．2 配伍应用，以增其效从组方药类可看到湿疹内治除常用的清热药、补虚药、解表药、利水渗湿药外，还有平肝息风药、祛风湿药、活血化瘀药、理气药、化湿药等等，湿疹内治有了它们的加入，手段更显丰富。
由于湿疹临床表现多瘙痒或剧烈瘙痒，患者多因瘙痒影响日常生活或工作而就诊，因此解决瘙痒问题是湿疹治疗中很重要的一部分。“痒自风而来”，止痒又多从风论治。前已述及解表药辛散轻扬，有疏风之用，但其主入肺、膀胱经，偏行肌表，对于痒甚者祛风之力仍显不足。《素问・至真要大论篇》言：“诸风掉眩，皆属于肝。”肝为风木之脏，其生理特点为主升、主动、主散，但若升散太过，动速而成风掠之势，也可形成或加重瘙痒，故加入平肝息风之刺蒺藜、全蝎、僵蚕等，以加强祛风止痒之力。需注意的是，因虫类药物本身也可诱发过敏性皮肤病，需慎重使用，中病即止。
湿性粘滞、顽固难去，若用茯苓、泽泻、薏苡仁等利水渗湿药难以奏效者可再予祛风湿通络之威灵仙、独活、秦艽等，盖因祛风湿药多辛苦，辛能祛风，苦能燥湿，多善行走，可搜剔体内久羁留滞之湿邪，以“风胜湿”。
化湿药多气味芳香，性偏温燥，芳香之品能醒脾化湿，温燥之药可健脾燥湿，故用芳香化湿之苍术、藿香等以达苏醒脾胃，振奋运化，驱除湿邪的目的。
湿邪即可因久居湿地、淋雨涉水而外受。也可因脾失健运、气不化水而内生。因湿类于水，其为有形之邪，最易阻滞气机，故用理气药调畅气机。以助水湿之运化，以免留滞。
气、血、津液是构成人体的基本物质。血与津液均是液态的物质，均有滋润和濡养作用，二者同源于水谷精微。而且津液不断地渗入孙络，成为血液的组成成分，另一方面运行脉中的血液，渗于脉外便化为有濡养作用的津液，故有“津血同源”之说，此乃生理情况，若在病理状况下，渗出于脉外的血液可成病理之水，水湿凝聚阻碍血液运行也可成血瘀之势，正如《血证论》言：“水病而不离乎血”，“血病而不离乎水”，由此可见，血与水存在在生理上相互转化、相互为用，在病理上相互影响的关系。《素问・汤液醪醴论》早就提出运用“去宛陈�”之法驱除停滞之水湿，此即活血除湿，故在湿疹治疗中可适当伍以活血药以助水湿运行。
5．3 扶正祛邪，协同应用 分析51方组方用药，大都采用扶正与祛邪结合之法，祛邪之法包括清热、利湿、解毒、祛风等，扶正之法包括养血、益气、健脾等。扶正与祛邪间又以祛邪为主，因为湿疹病因病机决定其以邪实为主，而临床表现又多丘疹、水疱、渗液、流滋等。即便慢性阶段所表现出的血虚风燥证，也因其表现为皮损肥厚粗燥，触之较硬，色暗红或紫褐色，可有新的丘疹或水疱等，而显示其邪实的一面。如治疗慢性湿疹的典型方四物消风汤(《外伤科学》)以养血祛风立法，药用当归补血和血，薏苡仁健脾渗湿，防风、荆芥、白鲜皮祛风止痒，生地、赤芍清热凉血，川芎活血行气，可见药共8味，以祛邪为主。
任何方剂的立法都是以更好地治疗所对病证为目的，通过扶正与祛邪的协调配合而治愈疾病。从湿疹治疗看，因其主要病因为风、湿、热邪，所以多采用祛风、清热、利湿之法，但气虚、脾弱有碍水湿之运化，血虚失其濡养可生风化燥，因此有养血、健脾、益气之需。
6 结论
湿疹内治选药以苦、辛、甘三味为多；归经以脾胃二经药物为多，重在健脾燥湿，标本兼治，其用药无大的性寒性热之偏。
湿疹内治根据其病因病机多以清热利湿、凉血解毒、祛风止痒、养血润燥立法，以清热药、补虚药、解表药、利水渗湿药最为常用，常伍以平肝息风药、芳香化湿药、理气活血药以增其效，并多祛邪与扶正协同使用，共达治愈疾病之目的。
