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【中图分类号】R741.044【文献标识码】A【文章编号】1185-1672(2009)-12-1066-03 【摘要】目的本研究在探讨fVEP各波潜伏期与颅内压增高的关系,评价其在神经内科疾病中颅内压监测的临床应用的可行性的基础上[1],以此监测高颅压治疗效果,并对颅高压的临床治疗提供指导性意见。方法对59例临床诊断的脑出血高颅压患者用药(甘露醇)前、后(每隔10分钟)各测一次颅压值,选取60分钟分析。结果脑出血高颅压患者甘露醇脱水效果佳。结论fVEP可以较准确,安全地判定颅内压值,并在指导颅高压的临床治疗中有重要意义及广泛的应用前景。
【关键词】闪光视觉诱发电位;潜伏期;颅内压监测;无创
Flashvisualevokedpotentialtechniqueformonitoringcerebralhemorrhagecausedby
cerebraledemaShundeDistrict,FoshanCity,GuangdongProvince,
YaoXianwei,ZhuLiyang,LiYanlan
WuzhòngpèiMemorialHospital,528333,China
【Abstract】Objective
ofthisstudywastoexplorethefVEPthewavelatenciesandincreasedintracranialpressuretherelationshipbetweentheevaluationofneurologicaldisordersinintracranialpressuremonitoring,thefeasibilityofclinicalapplicationonthebasisof[1],inordertomonitorhighintracranialpressuretreatmenteffect,andtheclinicaltreatmentofintracranialhypertensiontoprovideguidance.Methods
59patientswithclinicaldiagnosisofcerebralhemorrhageinpatientswithhighintracranialpressuremedication(mannitol)beforeandafter(every10minutes)ofthemeasuredvalueofanintracranialpressure,selectthe60-minuteanalysis.Results
highintracranialpressureinpatientswithcerebralhemorrhagedehydratingeffectofmannitolgood.Conclusion
fVEPcanbemoreaccuratelyandsafelydeterminethevalueofintracranialpressure,andinguidingtheclinicaltreatmentofintracranialhypertensionhasimportantsignificanceandbroadapplicationprospects.
【Keywords】Flashvisualevokedpotentials;Latency;Intracranialpressuremonitoring;Non-invasive
颅内压增高是神经科常见的危急重症,它严重危害患者的生命,其发病机制是由于各种因素导致颅内容积代偿失调。脑水肿达到一定程度时必将引起颅内压增高,所以除占位性病变和脑积水所致的颅内压增高以外,脑水肿和颅内压增高可以认为是一个统一的概念。脑水肿的本身并无特殊症状而完全是颅内压增高的临床表现。它所导致的各种脑疝往往是患者死亡的主要原因。所以临床医生能够准确地了解并监测患者颅内压值,对于病情判断、指导治疗、抢救生命以及预后都是非常重要的。传统颅内压多是通过腰椎穿刺或开颅等有创方式测量,存在众多弊端。如果以无创方式监测颅内压将会极大减少这些弊端,闪光视觉诱发电位(fVEP)技术是无创颅内压监测的研究方向之一。本系列研究探讨fVEP各波潜伏期与颅内压增高的关系,评价其在神经内科疾病中颅内压监测的临床应用的可行性,并以此监测脑出血高颅压治疗效果,将对脑出血颅高压的临床治疗提供指导性意见。
1对象与方法
1.1研究对象脑出血治疗监测组:脑出血59例(左侧25例,右侧34例),患者临床症状提示颅高压,其中有头痛者57例,视乳头水肿者37例,有意识障碍者43例(嗜睡7例,昏睡40例,昏迷12例),有头痛、恶心、呕吐者48例,仅有恶心者31例,且均经头颅CT或MRI均提示脑出血及颅内压增高。男35例,女24例;年龄36～93岁,平均48.7岁。诊断颅高压标准参照现行第四版神经病学教材颅高压的诊断标准。排除标准:以上病例中均无视神经疾病、严重白内障、失明、严重酸中毒和眼底出血。
1.2方法fVEP采用NIP-200型无创颅内压监测仪(重庆海威康医疗仪器有限公司),按说明书操作。光源为黄色LED光,闪光刺激频率1.0Hz,闪光脉冲宽度2ms,闪光次数70次。被测者平卧,双眼闭合。记录电极分别置O1、O2,参考电极置于Fz。分别测量fVEP的P1、N1、P2、N2、P3、N3(图1)波的潜伏期。
图1fVEP典型波形
脑出血治疗监测组患者于静脉滴注甘露醇前,以及滴注完后10m、20m、30m、40m、50m、60m各进行一次fVEP检测。
1.3统计学处理采用SPSS10.0统计软件分析,所测数据用均数±标准差�(x±s)�表示,两组间比较用t检验,各因数间用线性相关分析。
2结果
采用fVEP对临床诊断为脑出血高颅压的患者进行甘露醇疗效监测,脑出血病人幅明显;甘露醇连续应用12次以上,降颅压作用逐渐减退,且降压持序时间也不定从30～210m不等。
图2:均数估计脑出血(cerebralhemorrhage)
3讨论
fVEP是指由弥散的非模式的光源刺激诱发出的视觉诱发电位。fVEP对不同程度的视觉传导路损害均不敏感,在视力损害严重、棋盘格等不能诱发出来的情况下仍能记录出fVEP[2]�。1981年York[3]等发现脑积水和严重颅脑外伤患者fVEP的N2波潜伏期延长,认为fVEP可以用于严重颅脑外伤患者颅内压的的监测和对脑室分流手术的评价,提出在脑积水和脑水肿患者中fVEP的N2波潜伏期同颅内压之间存在线性相关[4]。2001年Desch[5]认为在行脑室分流术的患者定期监测fVEP,通过观察N2波潜伏期可以早于临床症状出现之前发现颅内压增高,为脑室分流术的患者临床颅内压监测提供帮助。
York、Desch等的研究中认为在颅内压增高的患者中N2波潜伏期延长,本研究观察到在颅压增高病人中P1、N1、P2、P3、N3波潜伏期均较对照组明显延长(P 高渗性脱水剂如甘露醇仅对正常的脑组织或细胞中毒性脑水肿,即血脑屏障(BBB)完整者有脱水降颅压作用,而对血管源性脑水肿(BBB损害)无效[6]。甘露醇是单糖,分子量为182,在体内不被代谢,为广泛应用的渗透性脱水剂。其作用机制首先是组织的脱水作用,在血管壁完整的情况下,通过提高血浆胶体渗透压,导致脑组织内细胞外液、脑脊液等水分进入血管内。其次是利尿作用,通过增加血容量,促进前列腺素I分泌,从而扩张肾血管,提高肾小球滤过率;另外由于甘露醇在肾小管重吸收率低,故可提高肾小管内液渗透浓度,主要减少远端肾小管对水、Na+和其他溶质等的重吸收,从而将过多水分排出体外。脑出血(ICH)后病灶周围脑水肿是造成患者神经功能严重缺损、脑疝甚至死亡的主要原因之一,其发生机制至今尚未阐明。ICH后脑水肿的发生机制,既往认为主要是由于血肿的占位效应导致微循环受压所致。近年来的研究发现,ICH后血凝块的神经毒性成分是导致血肿周围水肿的主要原因。动物实验发现,ICH后数小时内血脑屏障(BBB)完整。同时,基础研究也发现了ICH早期无局部组织缺血的证据[7]。如果在动物脑内注射肝素抗凝的动脉血,由于血液不发生凝固,超早期血肿周围不会出现半透明的含水带[8]。在溶栓治疗并发ICH的患者中,早期和24h是不会出现明显的血肿周围低密度改变[9]。这些研究结果提示,超早期血肿周围病灶的性质可能并非真正意义上的脑水肿,而是血肿内血块收缩和血清析出形成的水样物质。我们的研究发现,脑出血24小时内脱水降颅压治疗效果不明显,可能间接证实超早期脑出血时,脑水肿不明显。早期血肿增大与多种因素有关,如血肿体积较大、形态不规则、出血部位、糖尿病、血管硬化及高血压程度等,早期使用甘露醇也可能是其因素之一[10]。对于脑出血患者,颅内压轻度增高,增高的压力对血肿有一定的压迫作用,不适当的降低颅内压可能会诱发血肿增大。甘露醇可使正常脑组织脱水,致使血肿与周围正常脑组织间的压力梯度增大,出血部位血痂受到牵拉,促使血管破裂而继续出血[11]。甘露醇还可能通过破裂及通透性增高的血管,渗漏至血肿周围,通过高渗透作用使血肿周围水肿加重,加速病情进展。另外,脑出血后病损部位BBB破坏,加之发病后患者凝血功能减退,出血不易停止,如过早使用甘露醇,甘露醇会从血管破损处进入颅内血肿,导致血肿内渗透压增高,血肿内血浆和组织间液聚积增加,血肿进一步增大。甘露醇静脉滴注后导致血容量增加,血液黏稠度下降,脑血流量短暂性增加,对止血过程会产生不良影响。尽管脑出血后24h内血肿周围组织有水肿发展,但此时的突出矛盾仍为血肿本身对组织的压迫、继续出血以及血肿增大导致的病情加重。因此,对于脑出血患者,如颅内压增高暂未危及生命,尤其在发病24h内不宜盲目使用甘露醇等脱水药,以免血肿增大和病情加重。对于重症患者、颅内压增高明显以及有脑疝征象者,可使用甘露醇、呋塞米等药物,以延缓危象的出现,给清除血肿创造有利时机。即使发病24h以上的患者,也应根据颅内压情况,在综合治疗的基础上合理应用甘露醇等脱水药,避免盲目、过量、长时间应用。甘露醇应用的剂量、次数和疗程目前,国内外对甘露醇在脑水肿患者中使用的剂量、次数和疗程等仍存在较大争议。我们发现在连续应用甘露醇8次以上,降颅压作用逐渐减退,在10～14次以上甚至会无效;且降压持序时间也不定从30～210m不等[12],此时如果加用速尿或者甘油,则会出现明显稳定降压效果[13]。我们认为甘露醇用量1g/kg脱水效果最好。不建议长期大量使用甘露醇。根据我们的研究及文献报道,fVEP可以较准确、无创地监测颅内压值,在指导临床高颅压治疗中有重要意义。fVEP的制约因素较多,如脑水肿都会伴有一定程度的缺氧,而缺氧会导致脑诱发电位波形明显降低和潜伏期不稳;低血糖也会引起脑诱发电位波形不稳定;其他一些引起电解质紊乱疾病都会使波形及潜伏期发生改变。fVEP潜伏期还受年龄因素影响,60岁以上患者随着年龄的增高潜伏期会延长等等,但是我们相信随着研究工作的不断深入,其测量结果会越来越准确可靠。
应用fVEP方法测量颅内压值不仅可以避免有创方法所带来的机体创伤,并由此引起的难以控制的感染,而且防止了因手术诱发的脑疝、低颅压等严重并发症。此外fVEP方法测量颅内压值还具有方便,及时,易操作,可控性好,适用范围广泛等优点。其前景是不可限量的。
致谢:感谢第一军医大学统计学教研室安胜利老师为本研究做统计学处理。
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(收稿日期2009-11-07)(编辑吴友农)
