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关键词：输尿管；损伤；手术 中图分类号： R691.6 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1319-02 医源性输尿管损伤是输尿管损伤的主要原因，且多位于输尿管下段，如能早期发现，及时治疗，其效果良好。否则易致尿瘘、感染、结石及肾功能损害,给患者生理及心理上带来巨大的痛苦。本院自1994年8月至2007年4月收治的11例（13侧）医源性输尿管损伤，疗效满意，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组11例，男1例，女10例；年龄24～57岁，平均38岁。其中左侧9例，右侧4例。损伤部位均为下段，11例13侧。损伤原因：结肠癌根治术1例，子宫全切、次全切除术及巨大卵巢肿瘤切除术10例。损伤类型：双侧完全结扎1例，一侧结扎一侧部分缝扎1例，一侧完全结扎5例，部分缝扎2例，切断2例。发现时间：术中1例，术后住院期间发现8例，出院后发现2例。其中有4例为本院患者，7例为基层医院转入。
1.2 治疗方法
损伤早期（＜72h）处理：术中发现1例损伤即行输尿管端端吻合术及内支架管引流，术后早期及后期发现处理：5例7侧行输尿管膀胱再植术， 3例分别行取石、松解、修补后置双J管引流， 1例行膀胱壁瓣管输尿管吻合术，1例行肾切除术。
2 结果
随访10例，时间1～12年，1例患肾轻度积水，余9例恢复良好，肾功能正常，1例尚在住院。
3 讨论
3.1 医源性输尿管损伤的发生率及原因
单纯的外源性输尿管创伤很少见，二战期间美国军人单纯性输尿管创伤仅24例报告，输尿管创伤多为医源性，常为外科失误所致，且以妇产科手术引起者最为多见。盆腔手术所致的输尿管创伤发生率为0.5%～1.0%[1]，Rusche等报道妇科手术的输尿管损伤发生率为0.08%～2.5%，而根治性子宫切除术误伤输尿管可达13.4%[2]，张孝斌报道国内的妇科手术所致损伤可占输尿管损伤的86.7%[3]，Thompson 报道妇产科手术中输尿管创伤率在近50年中无明显下降，约占75%[4]。本组报道11例，6例为妇产科手术。其次为腹部外科手术，泌尿外科手术、输尿管镜检查与治疗也可造成输尿管损伤[5]。损伤的类型有：挫伤、钳夹伤、结扎伤、穿孔、贯通伤、撕裂、离断或切开伤、扭曲牵拉成锐角、缺血性坏死等。本组资料主要为输尿管被缝扎、结扎、离断。损伤部位主要在输尿管下段。损伤原因主要有以下几点：①术者对输尿管与周围解剖关系不熟悉。②输尿管受盆腔肿瘤推移变位或侵犯输尿管或因炎症粘连致解剖关系不清，本组1例结肠癌根治术。③手术野部位较深或麻醉不满意，显露困难。④因局部出血而慌忙止血，造成大块组织被钳夹、切断、结扎，致输尿管损伤。⑤输尿管游离较长，易造成输尿管缺血性坏死。⑥术者经验不足或手术操作不规范、粗糙，过度自信，盲目求快所致。
3.2 输尿管损伤的诊断
输尿管损伤的误诊率可达73%。有1/3的患者在手术当时被发现并处理[6]。缝扎、钳夹、过分游离等往往等到损伤处缺血坏死后才出现漏尿现象，一般均在1周以上，有作者报道，这种慢性尿漏多发生在输尿管损伤后2～3周[7]，因此，手术后输尿管创伤的诊断较困难，特别是单侧输尿管损伤在漏尿发生以前。Spring 报告“安静”型输尿管损伤占15%。损伤后早期诊断率仅为10%～20%[8]。Stmartin报道无体征的输尿管创伤高达30.7%，且部分症状如发热、腰部不适、腹痛、腹胀等常被误认为术后一般反应。
术中主要表现术野渗漏尿液或输尿管扩张。如术中发现有管状物且断端有尿液样液体渗出、或切除的组织中有管状物、或术野中在位于输尿管的解剖径路处出现管状断端、或结扎的组织中有管状物应该想到损伤输尿管的可能。术中检查：①在C形臂X光机下行IVU；②膀胱镜下行逆行插管（RGP）；③在流出液体的管状断端直接注射造影剂或在已结扎的索状物上用注射器穿刺后注射造影剂检查。术中可静脉注射靛胭脂5ml后静滴20%的甘露醇250ml，5~10min后观察手术区域有无蓝色染料溢出，或增粗管状物出现[9]。也可测定漏出液中含氨水平。本组仅2例为术中发现，误诊率达82%。
术后有人提出5项诊断标准：①术后发现腰痛、发热或漏尿；②一侧下腹部压痛或阴道腹壁双合诊可触及疼痛性包块；③一侧肾区扣击痛；④B超检查一侧肾及输尿管积水；⑤膀胱镜检查发现一侧输尿管开口不喷尿，且插管受阻，不能插入。其实，静脉肾盂造影或肾盂穿刺造影，95%以上的输尿管创伤都能通过静脉肾盂造影确诊，静脉肾盂造影可显示输尿管损伤部位造影剂外溢，损伤部位以上输尿管扩张，伤侧肾脏不显影或延迟显影。逆行尿路造影能得到精确的术前定位。输尿管损伤后7%的病例显示IVU正常[１０]。比较而言，逆行输尿管造影在诊断输尿管损伤中的正确率几乎达100%。所有病例漏出液尿素氮和肌酐检测，证明为尿液。本组9例输尿管损伤有8例通过上述表现及检查而确诊，1例由于损伤很小，漏尿每天很少，各项检查均未能确诊，后通过静脉推注美蓝而确诊。
3.3 输尿管损伤的治疗
治疗输尿管损伤要达到恢复正常的排尿通路和保护患肾功能两个目的。根据确诊时间、损伤性质、部位、程度和局部病理改变及全身情况来选择。对手术当时或术后72h内确诊者，均可按原来手术径路采用较简单的手术来重建输尿管与膀胱的通路。输尿管离断伤可行输尿管端端吻合术、输尿管肾盂吻合术、输尿管膀胱再植术；钳夹重伤者应切除钳夹段后作输尿管端端吻合术；缝扎而未切断输尿管的部分梗阻、完全性梗阻者，可拆除缝线，留置内支架管，不一定切除后再吻合；如为穿刺伤或部分切割伤，只要远端无梗阻，就能自行愈合；部分出现梗阻及其粘连所致狭窄者可经导管通探并扩张后留置内支架管，输尿管瘘会自行愈合，但仅限于新近发生（＜3个月）、短段（＜2cm）[11]；大段切除者须行回肠瓣代输尿管术或膀胱壁瓣管输尿管吻合术。本组5例7侧行输尿管膀胱再植术， 3例分别行取石、松解、修补后置双J管引流， 1例行膀胱壁瓣管输尿管吻合术，1例行肾切除术。内置双J管的非开放手术治疗成功率很低。OＨ[12]等指出依靠内置双J管的保守治疗是无益处的，甚至报道输尿管支架不仅未能减轻尿性囊肿，而且一旦除去支架管，仍会出现输尿管狭窄，提倡早期开放性手术修复。对于延迟诊断的输尿管损伤目前治疗意见尚未统一，有人主张分期手术，理由：①在一次大手术后再作此手术危险性大，病死率增加，有报道可高达40%～50%[5]；②术野不清，有可能造成新的损伤；③有时输尿管梗阻是附近的缝线造成的水肿所致，可自行缓解。④尿液性腹膜炎、输尿管损伤处的炎症反应，使局部组织脆弱，愈合能力差，强行修复易致手术失败，宜先行尿流改道术，待2～6个月后再行二期修复术。Sakellariou[13]认为一期修复术不仅住院时间短，节省费用，减少患者的生理痛苦及心理负担，而且并不增加手术难度及术后远近期并发症。庄乾元[14]的研究也表明：分期修复术较一期修复术无明显优势，并不能明显减少术中并发症的发生，因此确诊后，原则上应尽早行修复手术，效果好，尽可能挽救肾功能，同时可立即解除患者痛苦，减轻其经济负担，减少不必要的医疗纠纷。有人认为修复成败的关键不在于修复的时机和术式，而在于修复后输尿管内支架管和腹膜后可靠而充分的引流[15]。多数学者[14]认为延迟诊断的病例，特别是患者一般情况较差，局部感染症状明显，尿瘘时间长，宜先行局部引流或肾造瘘术，以达到引流通畅，全身情况好转，局部无感染，3～6个月后再行二期手术。本组除2例手术后多年才发现外，均于术后1月内发现并立即予处理，效果满意。
3.4 医源性输尿管损伤的预防
医源性输尿管损伤的预防虽然发生率很低，但临床危害甚大。预防其发生的关键在于：①熟悉输尿管与周围组织或病变的解剖关系。②重视手术时止血操作，避免大块组织钳夹。③盆腔手术应尽量少结扎重要血管，确保输尿管血供。④对盆腔及腹膜后肿瘤与输尿管周围有粘连或局部浸润者，术前应作IVU了解输尿管的形态、走向和位置，必要时逆行插管作为术中标志。
参考文献：
�［1］ SELZMAN A A,SPIRNAK J P�.Iatrogenic ureteral injuries: A 20-year experience in treating 165 injuries［Ｊ］. J Urol，1996，155:878.
［2］ 江鱼.输尿管外科［Ｍ］.北京：人民卫生出版社，1983：87-89.
［3］ 郭应禄.腔内泌尿外科学［Ｍ］．２版.北京：人民军医出版社，1995：187-192.
�［4］ THOMPSON J D�.Operative injuries to the ureter: prevetion, ecognition and managementM .In: Telin"s operative gynecology，7thed［Ｍ］. Philadelphia: Lippincott JB，1992：749-783.
［5］ 韩振藩,李冰清. 泌尿外科手术并发症［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，1993：122-140.
�［6］ GIBERTI C�,GERMINALE F,LILLO M,et al.Obstetric and gynaecological uerteric injuries: treatment and results［Ｊ］. Br J Urol，1996，77:21.
［7］ 吴阶平.泌尿外科学［Ｍ］.济南：山东科学技术出版社，2004：842-846.
［8］ 顿金庚,张轶庠,范本炜,等.医源性输尿管损伤［Ｊ］ 中国现代医学杂志,2003,13（24）：51.
［9］ 武治津，吴克让.医源性输尿管损伤处理选择［Ｊ］.国外医学:外科学分册，1984，11（3）：192.
�［10］ CHAN J K,MORROW J�,MANETTA A.Prevention of ureteral injuries in gynecologic surgery［Ｊ］. Am J Obstet Gynecol, 2003,188:1273-1277.
［11］ 邹强.医源性输尿管损伤［Ｊ］ 现代泌尿外科杂志,2004,9(1):57.
�［12］ OH B R�,KWON D D,PARK K S,et al.Late presentation of ureteral injury after hparoscopic surgery J［Ｊ］.Obst et ynecol， 2000, 95(3):337-339.
�［13］ SAKELLARIOU P�,PROTNPAPAS A G,VOULGARIS Z,et al.Management of ureteric injuries during gynecological operations: 10 years experience［Ｊ］. Eur JObst etynecol Reprod Biol，2002,101(2):179-184.
［14］ 庄乾元，梅伟，周四维，等.医源性输尿管损伤的早期处理（附31例报告）［Ｊ］．中华泌尿外科杂志，2002，23（12）：736-738.
［15］ 夏焱森，张青汉，叶绪龙，等.医源性输尿管损伤26例诊治体会［Ｊ］.临床泌尿外科杂志，2001，16（3）：137.
(收稿日期： 2007-05-18)
［责任编辑 王慧瑾 邓德灵］
