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【摘要】 目的 探讨晚期产后出血临床治疗及预防。方法 回顾分析35例患者的临床资料。结果 本组35例晚期产后大出血的患者,经过治疗均获治愈。结论 正确处理第三产程，严格掌握剖宫产手术的适应证，降低剖宫产率，提高剖宫产手术技巧，规范手术操作，合理选择手术切口，缝合肌层时不要穿透蜕膜致使缝线裸露于宫腔;严格掌握无菌技术操作，注意围手术期用药，手术后应用抗生素预防感染；产后软产道开放,产妇抵抗力下降,易发生感染,早期下床活动,定期哺乳进而刺激子宫收缩,保持外阴清洁,降低因产褥期感染而引起的晚期产后出血。
【关键词】 晚期产后出血；原因；预防
作者单位：456250 河南省浚县人民医院妇产科
晚期产后出血即分娩24 h后，在产褥期内发生的子宫大量出血或阴道异常出血。随着近年来剖宫产率升高，发生晚期产后出血者逐年上升，本文总结临床上可能出现的晚期产后出血的因素及处理方式，以避免或减轻部分患者的不良结局，总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集自2007年10月至2010年3月我院收治的晚期产后出血的产妇35例，年龄21～38岁；其中初产妇15例，经产妇20例；分娩方式为阴道分娩足月分娩24例，剖宫产11例，本组均为单胎。病例收纳标准：分娩24 h以后至产褥期末所发生的子宫大出血，出血总量≥500 ml。
1.2 出血原因、出血量及出血时间 胎盘、胎膜残留共24例,其中阴道分娩20例,剖宫产4例,出血量500～1500 ml,出血时间产后7～15 d；子宫内膜炎5例,其中阴道分娩3例,剖宫产2例,出血量500～700 ml,出血时间产后4～10 d;子宫复旧不良4例,其中阴道分娩2例,剖宫产2例，出血量800～2000 ml，出血时间产后7～25 d;子宫切口裂开2例,剖宫产,出血量2000 ml,以上，出血时间术后18 d；其中4例血压明显下降，出现休克症状;5例有不同程度体温升高。
2 结果
2.1 病因 35例患者入院后经B超检查、清宫术，刮出组织病理检查以及切除标本病理检查后，结果显示发生晚期产后出血的主要原因依次为胎盘、胎膜残留17例，子宫内膜炎和（或）蜕膜炎8例，剖宫产的子宫切口感染、裂开出血5例，子宫复旧不良5例等。
2.2 结果 12例B超提示宫内有残留物者，均在B超引导下行诊刮术，刮出物送病理检查，结果胎盘胎膜残留8例，胎膜残留4例，子宫内膜坏变组织及凝血块1例；2例反复大出血者病情危重、出血性休克，在积极抗休克同时迅速开腹探查，术中见子宫切口处有感染坏死灶，缝线多处未吸收，肌层局部裂开、破溃有活动性出血，1例行低位子宫次全切除，1例子宫切口过低，感染严重行全子宫切除术。本组35例晚期产后大出血的患者,经过治疗均获治愈。
3 讨论
3.1 晚期产后出血的发生机制 胎盘或胎膜有部分残留或胎盘息肉形成为阴道分娩最常见的原因［1］，若存在胎盘胎膜残留的因素，大多在产后10 d左右发生变性、坏死、机化，当坏死组织脱落时基底部的血窦开放而大出血。同时残留的胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉，常导致产后数周性大出血；子宫内膜炎和（或）蜕膜炎感染导致胎盘附着面复旧不良和子宫收缩欠佳，血窦关闭不全导致子宫出血；子宫复旧不良及其他产后因各种原因导致子宫体收缩欠佳，使子宫内膜局部血窦不能完全收缩闭合，引起子宫腔少量慢性出血，并继发子宫内膜炎而导致晚期产后出血［2］；子宫下段横切口的两端切断子宫动脉向下斜行分支，造成局部供血不足。术中止血不良，形成局部血肿或局部感染组织坏死，导致切口不愈合；横切口选择过高或过低，缝合技术不当，均影响子宫伤口愈合。
3.2 晚期产后出血的治疗 保守治疗:在抗感染及促进子宫收缩的同时注意局部清洁,合并贫血的患者给予小剂量新鲜血液;开腹手术:出血量多,出血急,在输血输液纠正休克的同时急诊手术,若患者无子女或仍有生育要求,且术中见组织坏死范围不大,炎性反应不重,可行清创缝合或结扎子宫动脉或髂内动脉进而保留子宫,否则切除子宫［3］。术后给予足够量广谱抗生素,并纠正贫血；必要时B超下行刮宫,术后给予抗感染及促进子宫收缩治疗。
3.3 晚期产后出血的预防 防止产程延长，产妇过度疲劳，以免造成产后子宫收缩乏力性出血；正确处理第三产程，切忌用手强行牵拉脐带或用钳子夹取胎盘，以免造成胎盘胎膜残留。第三产程结束后应仔细检查胎盘胎膜是否完整、产道有否损伤，密切观察产后2 h阴道流血等情况，若有异常反应及时处理。严格掌握剖宫产手术的适应证，降低剖宫产率，提高剖宫产手术技巧，规范手术操作，合理选择手术切口，缝合肌层时不要穿透蜕膜致使缝线裸露于宫腔;严格掌握无菌技术操作，注意围手术期用药，手术后应用抗生素预防感染；产后软产道开放,产妇抵抗力下降,易发生感染,早期下床活动,定期哺乳进而刺激子宫收缩,保持外阴清洁,降低因产褥期感染而引起的晚期产后出血。
参考文献
［1］ 乐杰.妇产科学.第7版.北京人民卫生出版社, 2008:217.
［2］ 毛世琴，范广芬，王兴华，等.髂内动脉栓塞治疗难治性晚期产后出血17例，实用妇产科杂志，2001，17:244-245.
［3］ SonciniE, PelicelliA,Larini P, et al.Uterine arteryemboliza-tion in the treatment and prevention ofpostpartum hemorrhage . IntGynaecolObster, 2007, 96: 181-185.
