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【摘要】 目的 探讨脑出血48 h内血肿扩大的相关因素，使临床医生早发现、早治疗，降低致残率和死亡率。方法 对我院240例脑出血急性期患者的临床资料进行回顾性分析，根据2次头颅CT结果分为血肿扩大组61例和非血肿扩大组179例。对两组患者的发病时间、血压、血肿部位及形态、酗酒、合并糖尿病、肝肾功能不全、凝血功能障碍、入院时意识状态(Glasgow昏迷评分)、临床神经功能缺损(NHISS评分)、是否早期使用甘露醇等进行统计学分析。结果 脑出血早期血肿扩大组61例，未扩大组179例。血肿扩大组中6 h内发生53例，6～24 h内6例，24～48 h内2例。脑出血早期(6 h内)血肿扩大的发生率最高22.1%，6～24 h内发生率下降2.5%，24～48 h内仅为0.83%。血肿扩大与收缩压过高(>200 mm Hg)、血肿体积较大(大量脑出血)、形态不规则、靠近脑室旁(如丘脑、壳核或脑干)、酗酒、合并糖尿病、肝肾功能不全、凝血功能障碍及早期应用甘露醇有关。血肿扩大组患者NHISS评分较非血肿扩大组高，Glasgow昏迷评分水平较非血肿扩大组低。结论 脑出血48 h内早期血肿扩大的发生率为25.42%，脑出血后早期血肿扩大与出血时间、高血压、出血部位、血肿形态及凝血功能障碍、酗酒、意识障碍、合并糖尿病、肝肾功能不全及早期应用甘露醇有关。�
【关键词】 脑出血;早期血肿扩大;相关因素
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脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，占脑卒中的20%～30%。过去认为脑出血只在很短时间(20～30 min)内存在活动性出血，早期神经功能恶化是出血病灶周围水肿、脑积水或全身性因素所致。近年来，随着CT和MRI的广泛应用，发现脑出血早期血肿扩大占较高比例，部分患者活动性出血存在时间较长［1］，使患者临床症状加重，病死率或致残率增加。脑出血早期血肿扩大是指脑出血病程中由于持续活动性出血而使血肿不断扩大的现象与过程。为探讨其影响因素，早期控制血肿扩大，现将我院2008年1月至2011年1月收治的240例脑出血急性期患者的临床资料分析总结如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 240例脑出血急性期患者，均符合1995年全国脑血管病学术会议制定的诊断标准，全部经头颅CT检查证实。排除脑外伤、动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、抗凝治疗等出血原因。240例中，男145例，女95例，年龄33～85岁，平均(58.5±5.5)岁。血肿扩大组61例，未扩大组179例。�
1.2 方法与判定标准 所有病例入院2 h内行第一次头颅CT检查，临床症状加重者立即复查头颅CT，所有患者均在48 h内完成第2次头颅CT扫描。有61例患者显示血肿扩大，出血量计算方法采用多田氏公式。血肿扩大按Brott［2］标准确定：血肿体积增加33%意味着血肿直径增加10%即可判定为血肿扩大。对两组患者的发病时间、血压水平、出血部位、血肿形态及凝血功能障碍、酗酒、意识障碍、合并糖尿病、肝肾功能不全及早期是否应用甘露醇等进行分析比较。�
1.3 统计学方法
计量资料用平均数±标准差(x±s)表示，组间比较用t检验，计数资料以百分数表示，采用χ�2检验。P0.05)。�
2.3 两组血肿体积、部位、形态比较 ①血肿扩大组血肿体积(30±20. 5)ml明显大于未扩大组(20±9.9)ml，P250 mm Hg时，发生率增至36%。本组资料表明，收缩压≥200 mm Hg为脑出血48 h内早期血肿扩大的重要因素。早期降压治疗可降低血肿扩大及神经功能的恶化程度。卒中后急性焦虑、烦躁、正常侧肢体过分活动，常引起血压持续升高，故在降压治疗血压控制不理想的情况下，应注意患者的情绪反应，应尽量保持安静，烦躁不安是否存在急性尿潴留，及早留置尿管使排尿通畅，同时予必要的镇静止痛。推荐降压方法是收缩压每天降低10%，直至200 mm Hg以下或达出血前控制水平［4］。如果控制良好，则有望抑制超早期血压增高→活动性出血→颅压增高 →血压更高的恶性循环，既有利于控制血压，又有利于维持一定的脑灌注压。�
血肿体积、形态、部位与早期血肿扩大发生率有关。出血量大，形态不规则、密度不均者继续出血率高；血肿扩大部位多在丘脑，壳核和脑干，并且易继发脑室出血，因丘脑部位的血肿，其临近脑室系统，压力梯度较大难以止血。类圆形血肿预后好，而不规则血肿易于活动性出血，病程早期的长途搬运，不适当的护理措施等都可引起早期病情加重。�
酗酒除可引起肝功能异常，凝血功能障碍外，还可导致营养障碍，维生素缺乏，血管壁通透性增加而使早期血肿扩大。合并糖尿病、肝肾功能不全是导致早期血肿扩大的另一重要原因。�
甘露醇是有效的脱水降颅压药物，但脑出血24 h内应用早期血肿扩大发生率明显高于不用甘露醇组，因为使用甘露醇后可经下列途径引起活动性脑出血，短暂性增加血容量，使血压先升高后降低，血压的升高和波动易导致血肿扩大；使血肿周围正常脑组织脱水，血肿与脑组织间的压力梯度增大，从而加重了活动性出血；在降低颅内压的同时也扩大了血容量，降低了血粘度及脑动脉阻力，不利于止血过程，由于甘露醇可能的反渗透作用，增加了继续出血、血肿扩大等危险性。�
格拉斯哥昏迷分度表(GCS)评分≤10分，或下降2分以上者，NHISS评分≥20分，早期血肿扩大发生率高，脑出血后血肿扩大多伴有神经系统症状加重，使病死率或致残率上升。Davis等［5］的研究表现，血肿体积每增加10%，功能良好率就降低18%，病死率增加5%，因此，早期发现血肿扩大，积极采取有效措施对急性患者治疗及康复均有所帮助。�
临床医师对早期的血肿扩大的认识尤为重要。笔者认为对脑出血急性期患者，既往有高血压病、糖尿病、肝、肾功能不全，长期饮酒、凝血功能障碍等病史；发病时间较短，超早期(≤6 h)，尤其是病后2 h入院；入院时血压较高，收缩压≥200 mm Hg；首次CT示大量脑出血，血肿呈不规则型或分隔状，发病24 h内偏瘫持续加重，意识障碍进行性加深，并出现脑疝征像者，应高度警惕血肿扩大。由于早期血肿扩大的患者临床症状常进行性或突然加重，死亡率高，故临床上要高度重视［6］。对有血肿扩大可能的患者，应严密观察采取积极的措施，及时复查颅脑CT，一旦发现血肿扩大，应及时手术和采取其他控制血肿继续扩大的措施，最大限度地降低死亡率及致残率。�
脑出血患者首次CT检查后应采取积极的措施，维持患者的生命体征，严密观察病情变化，24～48 h内复查CT,若病情及血肿大小均稳定，则可使用甘露醇等渗透性药物，以帮助减轻脑组织水肿。如果存在明确的凝血功能障碍或肝功能异常或有长期饮酒史，应有针对性地积极使用不同种类的止血药物。�
参 考 文 献�
［1］ 黄如训，苏镇培，脑卒中.北京：人民卫生出版社,2001：118.�
［2］ Brott T， Broderick J， Kothari R， et al. Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage. Stroke，1997，28(1):1-5.�
［3］ Fujii Y， Tanaka R， Takeuchi S， et al. Hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage.J Neurosurg，1994，80(1):51-57.�
［4］ Chen ST, Chen SD, Hsu CY, et al.Progression of hypertensive intracerebral hemorrhage. Neurology,1989,39:1509-1514.�
［5］ Davis SM， Broderick J， Hennerici M， et al. Recombinant Activated Factor Ⅶ Intracerebrail Hemorrhage Trial ivestigators. Hematoma growth is a determinant of mortality and poor outcome after intracerebral hemorrhage. Neurology，2006，66(8):1175-1181.�
［6］ 王维治.神经病学.第5版.北京：人民卫生出版社,2005：145.
