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[摘要] 目的：观察噻嗪利尿剂与ARB类药物联合治疗原发性高血压患者左室肥厚及左室舒张功能的疗效。方法：选取原发性高血压患者左室肥厚及左室舒张功能异常患者72例，并随机分为观察组36例，服用噻嗪利尿剂（氢氯噻嗪）和ARB类药物（厄贝沙坦）；对照组36例单独服用ARB类药物（厄贝沙坦），两组治疗4周后，如果坐位舒张压≥12 kPa或收缩压≥18.7 kPa，剂量加倍，疗程均为6个月。结果：两组患者血压水平较治疗前明显下降（P0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
治疗前所有患者均停用利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子抗结剂等降压药物，脱洗2周。观察组患者服用厄贝沙坦150～300 mg/d+氢氯噻嗪12.5 mg/d，1次/d；对照组患者单独服用厄贝沙坦150～300 mg/d，1次/d，早晨7:00顿服。治疗4周末，观察其坐位舒张压≥12 kPa或收缩压≥18.7 kPa，剂量加倍，疗程均为6个月。
1.3 观察项目
1.3.1 血压测量整个操作由专人使用同一水银柱血压计及同一袖带，统一采用有2mmHg标度的水银柱血压计，舒张压以柯氏V（消失音）作为测量标准。随访日测血压前不服药，静坐5 min后侧坐位右上臂肱动脉血压。测血压每次至少3遍，每次间隔1 min，取其中DBP相差不超过4mmHg的2次的平均值。
1.3.2 超声心动图检测血压检测达到标准后，进行第一次测量心脏超声心动图。由专业人员使用菲利普IE33型或GE vivid 3型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.5 MHz，采用美国超声协会推荐的测量方法，测量舒张期室间隔厚度（IVS）、左心室后壁厚度（LVPWT）、左心室舒张末内径（LVDd）、射血分数（EF），每个患者均描记3个心动周期，取均值。计算左心室重量（LVM）（g）=0.8×1.04[（IVS+LVPW+LVDd）3-（LVDd）3]+0.6。体表面积（BSA）（m2）=0.006×身高（cm）+0.012 8×体重（kg）-0.152 9。左心室重量指数（LVMI）（g/m2）=LVM/BSA。用脉冲多普勒测量反映左心室舒张功能的二尖瓣各参数，包括峰值速度E（m/s）和峰值速度A（m/s），计算E/A比值。第一次治疗结束后，随后的复查都由同一个超声专科医师使用同一仪器检测。
1.4 降压疗效判定标准
按卫生部高血压疗效评定标准，显效：舒张压下降>10mmHg（1mmHg=0.133 kPa）且降至正常，或舒张压下降>20mmHg；有效：舒张压下降0.05）。
2.3 两组治疗前后生化指标的变化
见表3。由表3可见，两组治疗前后各项生化指标均无明显变化（P>0.05）。
2.4 不良反应
观察组没有明显的并发症，对照组发生头痛4例，头昏3例，咳嗽3例，多尿5例。
3 讨论
左室肥厚是原发性高血压最主要的并发症，肥厚的心肌弹力纤维含量减少，心肌硬度增加，心肌延伸性下降、心室顺应性降低等都会引升为舒张功能障碍。心肌细胞肥大和心肌间质纤维化是左室肥厚（LVH）重要的细胞组织病理学基础[5]。LVH的发生机制十分复杂，但是到目前为止，知道的只是高血压LVH的发生与逆转并不单纯取决于血压的高低，各种神经体液因子如儿茶酚胺、肾素―血管紧张素等也发挥着重要作用。LVH还是重要的预后因子，LVH患者的死亡率比没有LVH的高。所以在治疗时合理选择联合用药无疑是控制血压唯一有效的方法，单独用药无法做到面面俱到，只能使少部分患者血压达标，按目前大多数患者的病情来看，有60%～70%的高血压患者需要联合用药。
肾素―血管紧张素系统（RAS）在左室肥厚和舒张功能下降的发生发展中，发挥了重要作用。肾素―血管紧张素系统的生理活动主要通过血管紧张素Ⅱ产生，血管紧张素Ⅱ使心肌细胞肥大，纤维细胞增生加速，细胞外的醛固酮刺激成纤维细胞转变为胶原纤维，使胶原纤维增多，促进心肌间纤维化，从而促进了左室重构，影响了心室舒张功能[6]。所以在治疗时，首先要阻断血管紧张素Ⅱ受体，这样才能使患者的心血管得到保护。厄贝沙坦是高度选择性AngⅡ1型（AT1）受体拮抗剂，直接作用于受体水平，阻断了AngⅡ对血管系统的作用，阻断RAS，使原发性高血压患者血压水平明显降低，进一步逆转LVH。氢氯噻嗪作为噻嗪类利尿剂，其降压作用则与其通过利尿排钠减少血浆容量及心输出量，以及长期使用可能减少血管壁水钠含量致血管扩张等机制有关。噻嗪类利尿剂与ARB有良好的协同作用，一方面利尿剂激活了RAS系统，而ARB则抑制RAS系统；另一方面ARB的轻度保钾作用又减少了噻嗪类利尿剂可能的低钾副作用，因此两者合用既加强了降压作用，又减少了副作用[7]。有报告应用ARB后血清内皮素水平降低，可减轻内皮素对内皮细胞的直接损伤及各种生长因子的激活，对心肌产生保护作用[8]。该药半衰期长（11~15 h），每天只需口服1次，血药浓度即能保持相对稳定，具有24 h内平稳降压的特点，中度肾功能不全或肝功能受损害的患者无需调整剂量，并且不干扰胰岛素的分泌和作用。本研究结果表明，所有入选患者经服噻嗪利尿剂与ARB后收缩压及舒张压均下降，单独使用厄贝沙坦治疗者血压下降幅度较小，且有4例发生头痛，头昏3例，咳嗽3例，多尿5例。噻嗪利尿剂与ARB联合使用治疗者降压更明显、更有效，且没有任何不良反应出现。该结果表明噻嗪利尿剂与ARB同时使用具有协同降压作用，能更好地控制患者血压，同时未增加甚至减少用药不良反应。
综上所述，噻嗪利尿剂与ARB联合使用较单用厄贝沙坦能更有效地降低血压，且能显著改善左室肥厚和左室舒张功能。
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（收稿日期：2011-03-28）
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