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中图分类号：R331.3+8 文献标识码： A 文章编号： 1814-8824(2007)-4-0016-03 摘要：导管消融技术治疗房颤,是 90年代临床电生理学最受关注的问题之一,射频消融实质上是热损伤，电极下的心肌组织被射频电流转变的热能加热，发生脱水干涸，继而导致凝固性坏死,通过导管消融局灶或起源自心房某些部位不规则发放的快速脉冲所引起的房性早搏来消除房颤。
关键词 导管消融技术 房颤
自从1981年Scheinman等首次经导管用直流电消融房室交界区获得成功,1985年Huang等首次采用射频电流消融狗的房室交界区获得成功,1987年Borggrefe等应用射频电流消融人的房室旁道获得成功,1988年国内湖北医科大学开始射频消融的实验研究后,导管消融技术就被广泛应用于临床,并获得极大的成功。房颤是心血管疾病中常见的及多发的心律失常,也是心脏外科手术或胸腔手术常见的并发症。本文将就导管消融技术治疗房颤作一综述。
1 导管射频消融术
射频电流是一种频率范围在100kHz～3MHz的高频交流电，在医学中应用主要是外科手术用的高频电刀与电凝器。由于心脏组织是电敏感组织，在心内进行射频消融既要避免射频电与组织接触产生的电火花，又要防止不适宜的电流刺激产生的室颤等严重后果,同时又要单纯利用其热效应，因而心脏射频仪一般选择输出为500kHz的连续未调制的正弦波，输出能量在0～50W或更大的范围内连续可调。
射频电能可全部转化为热能，其产热大小为Q＝0．24I Rt(kcal)。由此公式可以看出,产热大小与电流强度的平方(I )、阻抗(R)及时间(t)成正比。在射频仪-大头导管-人体组织-皮肤电极组成的闭合电路中，R最大值发生在与大头电极接触的心内膜和与板状电极接触的皮肤处。正常时，由于大头电极的面积远小于板状电极，因而大头电极接触的心内膜处的电流密度与阻抗远大于板状电极接触的皮肤处，故心内膜处温度最高而实现消融目的。但当板状电极与皮肤接触不良，使接触面积减少，电流密度与阻抗增大，局部温度增高，便发生皮肤烧伤。射频消融实质上是热损伤，大头电极下的心肌组织被射频电流转变的热能加热，发生脱水干涸，继而导致凝固性坏死。热损伤的程度取决于局部温度。动物实验的结果表明：局部温度70℃损伤不可逆；>100℃组织迅速干涸；甚至碳化。因此，射频消融的适宜局部温度为60～90℃。影响组织局部温度的因素很多，其中最主要的是大头电极对局部组织的接触压、输出功率与放电时间。接触压不足时，达到适宜温度所需功率大、时间长，甚至达不到适宜温度。输出功率越大，温度上升越快，最终温度也越高。当接触压与功率适当时，放电7～9s即达到损伤温度；放电35~45s，达到最大损伤围。当接触压较大时，输出功率稍大，局部温度即迅速上升而超过100℃，大头电出现烧焦现象。
在临床电消融治疗中观察到射频电的损伤效应曲线呈双峰型，即放电时出现一次损伤高峰，随后减弱，一日后可能出现第2次损伤高峰，然后再稳定在某一度。这一现象称之为迟发效应。迟发效应对射频消融术有一定意义，在做房室结改良术时，放电中不应发生一过性的房室传导阻滞，否则术后因迟发效应可能再次发生长时间的房室传导阻滞，甚至成为永久性的阻滞。对于旁道消融术的患者，术后3d内出现复发，无需立即再次消融，应继续观察l周以上，以确定迟发效应能否使复发消失。然后再决定是否需要再次消融。
2 房颤
国内尚无大系列关于房颤的流行病学资料,国外资料也很少。目前主要参考Framingham研究的资料，但应注意Framingham研究的人群不能代表不同人种和其他国家的人群。1982年发表的资料表明,50～59岁人群中慢性房颤的发生率是0.5%,而80～89岁组上升为8.8%。经过22年的随访,房颤的累积发生率在男性为 2.2 %,女性为1.7%。1994年发表的一项横断面人群流行病学调查结果显示,24h动态心电图发现的房颤发生率近5%。房颤患者的病死率是对照组的2倍,而缺血性脑卒中是病死率的最主要原因,其发生率在50～59岁组为1.5%,而在80～89岁组为30%;在孤立性房颤缺血性脑卒中的危险增加仅发生在60岁以上的患者。在20岁以前,房颤罕见。胎儿、新生儿和儿童若发生房颤,几乎总是伴有房室旁路存在,可能由于快速的房室折返激动蜕变为房颤。
70%左右的房颤发生在器质性心脏病患者,包括瓣膜性心脏病 (尤其二尖瓣病变)、高血压病(尤其发生了左心室肥厚)、冠状动脉病 (冠心病)、肥厚型或扩张型心肌病、以及先天性心脏病。房颤也可以见于限制型心肌病、心脏肿瘤、缩窄性心包炎、二尖瓣脱垂、慢性肺原性心脏病、二尖瓣环钙化、特发性右心房扩张以及充血性心力衰竭。
房颤可能与一些急性原因有关 ,例如过量饮酒、急性心肌梗死、急性心包炎、急性心肌炎、肺动脉栓塞、急性肺疾病、以及甲状腺功能亢进等。如果这些原因消失或被治愈 ,房颤可能不再发作。
房颤也是心脏外科手术或胸腔手术常见的并发症。迄今为止,大约30%的房颤无任何可发现的病因,包括器质性心脏病、甲状腺功能亢进、慢性阻塞性肺疾病、显性窦房结功能异常、嗜铬细胞瘤和心室预激综合征等,称为孤立性房颤 (lone AF)或特发性房颤 (idiopathic AF)。有学者报道60岁以上的特发性房颤患者,发生缺血性脑卒中的危险增加。对每一例新近发现的房颤病例,必须排除甲状腺功能亢进。
房颤可能与一些心律失常伴存,包括房室折返性心动过速(AVRT)、房室交界区折返性心动过速(AVJRT)或房性心动过速。在有些病例,这些伴随的心律失常触发房颤,如果治愈了AVJRT或AVRT,房颤不再发作。
房颤的分类繁简不一,迄今尚无普遍满意的命名和分类方法。一般说来,房颤分为阵发性(paroxysmal)和慢性(chronic)两大类。慢性房颤指房颤发作持续了几天(≥ 7d)或几年,也称为永久性房颤(permanent AF);阵发性房颤(发作持续 房颤在心电图上的基本特征：P波消失而代之以振幅与形态各异，小而不规则的低振幅基线颤动波(F波)；且QRS波完全不规则，波幅及形态不一，RR间距绝对不齐。心房颤动波称之为F波，其频率一般在350~600bpm。多数情况下，F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1导联比较清楚明显，其他导联常不甚清楚，以至不能识别出F波。有时可出现细微而快速的F波，仅在右房导联，食管导联方能探测到。而有时F波比较粗大，甚至达4～5mm。一般认为V1导联F波大于lmm者，可称为粗大型房颤；小于lmm者，可称为细小型房颤。粗大型房颤的频率偏低，而细小型房颤的频率较高。
3 心房颤动的导管消融治疗
以导管消融技术治疗房颤,是 90年代临床电生理学最受关注的问题之一。Swartz等(1994)报告了28例慢性房颤以导管射频消融的结果,是临床上线性消融 (linear ablation)的开端，嗣后不久, Haissaguerre等发现阵发性房颤常可由起源自心房某些部位尤其肺静脉的局灶(focus)不规则发放的快速脉冲所引起 ,通过导管消融局灶或其冲动引起的房性早搏来消除房颤。包括中国在内的少数国家的临床医师和科技人员,分别进行了临床实践和实验研究 ,逐渐形成了局灶起源的房颤的概念,简称为局灶性房颤 (focal, AF)。局灶性房颤的定义是指由P波形态和心内激动顺序恒定的单个或成串房性早搏所诱发的阵发性房颤，如果成功消融房性早搏的起源病灶后，房颤不再发生。
3.1 RFCA治疗房颤的适应证 ①阵发性和/或持续性房颤，药物治疗无效。②无明显心脏结构改变，如：风心病二尖瓣狭窄和关闭不全、扩心病、高心病等。③排除明确病因的，如：甲状腺功能亢进等。
3.2 消融方法
3.2.1 线性消融
根据 Cox迷宫术的原理,采用导管射频消融技术在心房内造成多条线性 (连续的 )损伤,减小相互连接的心房组织块,从而减少可能发生折返激动的折返径路的数目,防止多个子波折返激动从而防止房颤的发生。Cox迷宫术和导管射频线性消融 都是针对房颤发生机制中的异常电生理基质,通过改变基质而达到防止房颤的发生和维持。线性消融目前包括单纯右心房消融、单纯左心房消融和双心房消融 3种方法。单纯右心房消融的成功率较低,在 15%～ 33%之间;单纯左心房和双心房消融的成功率文献报道差异较大 (0～ 87%)。线性消融左心房是主要的。以 Jais等1999年报道的1组 47例药物治疗无效的慢性房颤患者(平均年龄 54. 7岁)进行线性消融结果为例,通过射频消融在右心房内造成 2条线性损伤 (间隔部 1条, 下腔静脉至三尖瓣环1条),经房间隔穿刺送入消融导管,在左心房成功地消融造成 3～ 4条线性损伤, 其中 2条分别自左、右上肺静脉至二尖瓣环后部 ,另 1条连接他们。对23例患者增加了1条左心房间隔部线性损伤,自右上肺静脉至卵圆孔。44例中, 25例 (57%)成功地使房颤转复为窦性心律 ,不用抗心律失常药物。 14例 (27%)改善 (在以前无效的药物治疗下每季度房颤发作
