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【摘要】 目的 探讨曲美他嗪联合参芪扶正注射液对急性心肌梗死溶栓后再灌注损伤的防治。方法 选择发病12 h内的急性心肌梗死患者60例，随机分为治疗组30例(常规治疗加曲美他嗪联合参芪扶正注射液治疗)和对照组30例(常规治疗)。结果 治疗组疗效明显优于对照组，并发症明显少于对照组。结论 曲美他嗪联合参芪扶正注射液治疗急性心肌梗死溶栓后再灌注损伤安全有效。
急性心肌梗死(AMI)后早期再灌注治疗可明显降低病死率并改善幸存者的心功能[1]。在我国大部分地区和医院,AMI在灌注仍以溶栓为主。应用溶栓等方法使闭塞血管再通,能迅速恢复梗死区血液灌注,可缩小梗死面积,改善预后。但在血管急性再通时,极易发生再灌注性心律失常,严重者可危及生命[2]。我院自2002-2007年使用曲美他嗪联合参芪扶正注射液防治心肌再灌注损伤取得满意效果，报告如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料 患者60例,随机分为曲美他嗪联合参芪扶正组(治疗组)30例与对照组30例,治疗组30例,男27例,女3例,年龄37~82岁,平均(52．6±10．5)岁.对照组30例,男25例,女5例,年龄49~78岁,平均(50．1±12．3)岁。梗死部位,前壁及广泛前壁22例,下后壁+右室11例,并发糖尿病8例,并发高血压12例,发病时间0．05）,具有可比性。
1．2 治疗方法
1．2．1 对照组 尿激酶(UK)150万U+5%葡萄糖注射液100 ml,在30 min内均匀静脉滴注,静脉滴注前开始口服肠溶阿司匹林300 mg，1次/d，连续3 d,以后改为100 mg/d,治疗后平均6 h后开始给予低分子肝素钙皮下注射抗凝治疗;无禁忌证同时还给予ACEI类及β受体阻滞剂、硝酸酯类、他汀类和极化液治疗。
1．2．2 治疗组 除以上治疗外,给予曲美他嗪容栓前开始服用20 mg,8 h/次,参芪扶正注射液250 ml，1次/d，静滴1周。
1．3 观察项目 ①所有患者治疗前均常规化验血常规,出凝血时间,肾功能,血糖,心肌酶,以后复查;②胸痛程度,持续时间;③治疗前做常规12导联,V3R-5R,V7-9导联心电图,溶栓开始2 h内每0．5 h复查1次常规12导联心电图,并连续心电监护;④肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶(CK-MB),发病后8~24 h每2 h化验1次,48 h再重复1次,计算峰值;⑤观察记录并发症及4周病死率。
2 结果
治疗组中对再通标准中各项指标,再通率及4周病死率的影响,见表1。
治疗组中加用曲美他嗪和参芪扶正注射液可以明显降低静脉溶栓时再灌注性心律失常的发生率,病死率明显低于对照组。治疗组中严重心律失常(SA),心力衰竭(HF)的发生率明显低于对照组,梗死后心绞痛(PIA)的发生率也明显低于对照组,出血并发症，急性肺水肿，室壁瘤，室间隔穿孔乳头肌断裂等机械并发症及变态反应发生率也有所降低,见表2。
3 讨论
AMI时进行静脉溶栓治疗以恢复缺血心肌的再灌注是AMI治疗中重要的部分，在基层医院尤为重要[3]。它对缩小梗死面积改善心功能减少并发症有重要意义的。静脉溶栓时常出现再灌注损伤，部分患者在梗死血管再通后，心功能却无明显改善甚至恶化，并可见室性心动过速，室颤发生率增加。研究证实，再灌注时产生大量氧自由基是其发生的重要因素，损伤的机制主要有以下几方面：氧自由基产生过多；内皮功能受损；微循环障碍；钙调控改变导致细胞内钙超载；心肌细胞代谢紊乱；内源性保护机制受损，如腺苷释放、KATP通道开放、NO释放等。因此针对以上机制治疗可能减少再损伤。
曲美他嗪(TMZ)是一种代谢类药物，主要通过选择性抑制长链3-酮酰CoA硫解酶抑制脂肪酸的代谢，刺激葡萄糖氧化发挥作用；另外其还有保护线粒体功能；减轻细胞内酸中毒和钠钙堆积；预防氧自由基引起的膜损害；抑制中性粒细胞浸润等。在临床实践中，TMZ主要应用于稳定型心绞痛的治疗。其单独治疗或联合其他抗心绞痛药物治疗均可减少心绞痛发作次数，硝酸甘油用量，增加运动耐量[4-5]。Pasquale等对81例发病4 h内就诊急性前壁心肌梗死患者进行研究，在溶栓前15 min给予TMZ40 mg口服，之后20 mg 8 h/次，与安慰剂组相比，可显著减少2 h内室性心律失常次数(15/40例对29/41例，P[6]具有增强机体免疫功能，增强造血功能,抗应激，强心，抗休克，调节血压，抗心肌缺血和抑制血小板聚集，清除自由基,抗凝血作用。冠心病患者应用党参可明显增加左心室收缩功能,增加心输出量,对心率无影响,并且具用抗组织缺氧和微循环缺氧作用,还可以改善缺血心肌的舒张功能,增加心肌顺应性,使冠状动脉灌注阻力减少,有利于左心室心肌的血液供应,从而改善心肌缺血;党参可抑制ADP诱导的血小板聚集,可明显降低全血比黏度和血浆比动度,抑制体内外血栓形成,还可以降低低密度脂蛋白(LDL-C)、三酰甘油(TG)和胆固醇(TC)含量,降低血浆血栓素TXB2水平，黄芪除有上述作用外，其中含有的近千种皂苷及黄芪酮类，可以有效改善微循环，尤其以实质性脏器为更加明显；同时加强心脏收缩，并且可以缓慢降低血压。研究发现,大量活性氧自由基的生成及脂质过氧化反应的增强是心肌缺血的主要机制,黄芪[7]能减轻由于缺血引起的心肌细胞和红细胞内的钙积聚,并保护红细胞膜钙泵功能,增加心肌组织SOD活性,减少氧自由基损伤,即黄芪可通过钙拮抗作用减轻缺血心肌内的钙超载,以保护心肌。黄芪是氧自由基的良好清除剂，黄芪可使缺糖缺氧的心肌细胞的线粒体得到保护，糖原消耗减少,即可改善心肌细胞代谢,黄芪防护心肌缺血,再灌注损伤的作用,与其能提高心肌抗氧化力,清除氧自由基,减轻细胞膜的脂质过氧化状态和维持细胞膜完整性有关。黄芪还可显著降低TG、TC、LDL-C、ApoA、ApoB、升高HDL-C和SOD水平、降血糖等作用。因此参芪扶正注射液对心肌梗死作用是通过改善血液循环、清除自由基、防止氧化损伤、调节血脂等综合作用实现的。
参芪扶正注射液与曲美他嗪联合应用，相互加强了抗氧化功能，有效地控制了活性氧自由基的大量生成，中西药的相互弥补相互渗透作用尤为体现，参芪扶正注射液的增强机体免疫功能又良好地制约了曲美他嗪在治疗过程中对肝肾功能的影响。
本研究为随机对照临床试验，两组患者基线资料有可比性，结果表明治疗组的并发症发生率明显低于对照组,而且治疗后并发症发生率也较对照组低,因此,应用曲美他嗪联合参芪扶正注射液治疗急性心肌梗死溶栓后防治再灌注损伤疗效确切。
参 考 文 献
［1］ 中华心血管病杂志编委会．急性心肌梗死溶栓疗法参考方案．中华心血管病杂志，1996，24(5)：328.
［2］ 陈在嘉.心肌缺血-再灌注损伤.现代诊断与治疗,1993,4(2):105.
［3］ 高润林． 急性心肌梗死的再灌注治疗现状．临床内科杂志，2001，18：11-14.
［4］ 宫伟民,宫军芳,汤建民,等.曲美他嗪治疗25例不稳定型心绞痛的临床观察.现代医药卫生,2005,21(16):2129-2130.
［5］ 中国曲美他嗪多中心临床研究协作组.曲美他嗪对稳定劳力型心绞痛的疗效观察.中华心血管病杂志，2000，28：339-441.
［6］ 焦红军.党参的药理作用及其临床应用，临床医学，2005，4：92-95.
［7］ 方晟.黄芪对心血管疾病作用的药理研究进展.湖南中医药导报，2004，3，10(3)：71.
