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肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺栓塞的栓子包括血栓、脂肪、羊水、空气等。该病的发病率高，仅次于冠心病及高血压病，且死亡率也高，仅次于肿瘤及心肌梗死，位居第3位。因PE缺乏特异性症状和体征，故其误诊率及漏诊率均较高。未经治疗的PE死亡率为30%，经过充分治疗死亡率可降低至2%~8%[1]。因此，早期诊断、治疗可降低PE的死亡率。�
1 肺栓塞的诊断�
肺栓塞的诊断需根据病史、临床表现及辅助检查综合判断。�
1．1 病史 大多数患者有长期卧床、心房纤颤、长期心力衰竭、细菌性心内膜炎、胸腔大手术、肾周围充气造影、人工气腹、骨折、肿瘤、真性红细胞增多症、血小板增多症、口服避孕药、糖尿病、白血病等病史及发病诱因。仅有6%找不到病因。�
1．2 临床表现 肺栓塞的临床症状是非特异性的，且变化颇大，与其他心血管疾病较难区别。症状轻重往往与原有心肺疾病的代偿能力有密切关系。常见症状有呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血等。同样，肺栓塞的体征也缺乏特异性，有文献报道，肺栓塞伴有呼吸急促者占92%，紫绀占19%，窦性心动过速占44%，低热占43%，而下肢深静脉血栓的检出是诊断肺栓塞的最重要体征，在肺栓塞患者中，1/2以上病例有血栓性静脉炎表现。�
1．3 辅助检查 心电图：S�ⅠQ�ⅢT�Ⅲ,胸前导联(V1-V4)T波倒置,不完全右束支传导阻滞；血气分析：低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增大；D-二聚体(D-dimer)>500ug/L,此项检查敏感性很高(90%),特异性有限(约39%)；超声心动图(UCG)：右房、右室增大，右室运动减弱，肺动脉高压；放射性核素肺扫描：呈肺段分布的灌注缺损，与通气显像不匹配；胸部螺旋CT：肺动脉内的低密度充盈缺损或完全充盈缺损；肺动脉造影：肺动脉内充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。�
2 肺栓塞的常见漏、误诊疾病类型及简析�
肺栓塞的主要误诊疾病类型包括：①心脏疾病：冠心病、风心病、先心病、肺心病、扩张型心肌病、心肌炎、感染性心内膜炎等；②呼吸系统疾病：支气管炎、肺炎、原发性肺动脉高压、支气管扩张、肺结核、哮喘等；③其他：高血压病、脑血管病、右房黏液瘤、肿瘤、癫痫等。其中16%被误诊为冠心病，它占各种误诊疾病的首位。因大多数肺栓塞患者的心电图无S�ⅠQ�ⅢT�Ⅲ，右束支传导阻滞的肺栓塞典型心电图表现，70%患者心电图出现胸前导联T波倒置。当患者出现胸闷、气短症状及心电图ST-T改变时，常被临床医师首先考虑为“冠心病、心肌缺血”，可见，心电图是肺栓塞诊断的“双刃剑”，恰当应用可辅助肺栓塞的诊断，相反则造成误诊为其他疾病，其中最容易误诊为冠心病和心肌梗死[2]，特别是前间壁梗死，Lefebvre等[3] 认为胸前导联心电图出现T波倒置是肺栓塞的“诊断陷阱”。Betjes等[4]曾提出“胸痛+心电图异常”，鉴别诊断时必须考虑肺栓塞，而不能一概而论诊断为“冠心病”或“心内膜下心肌梗死”。�
3 如何减少肺栓塞的误诊及漏诊�
为减少肺栓塞的误诊及漏诊率，当患者出现下列症状时应引起重视：①“不能解释”的呼吸困难：此类症状常被认为是心功能不全的主要表现，从而认为患者存在心脏疾病，在鉴别诊断中未考虑肺栓塞，因而放弃了进一步检查。对于这类患者应仔细询问病史，明确呼吸困难的诱因，加重、缓解方式以及对治疗的反应。在一些被误诊为心功能不全的患者，经强心利尿、扩血管治疗仍无好转迹象时，应进一步行血气分析，核素通气-灌注扫描等检查，证实是否存在肺栓塞；②胸痛：对于年龄较大的患者，如果有胸痛，同时心电图一些导联出现T波改变，临床容易首先考虑为“冠心病、心绞痛”，因此对胸痛患者应该询问疼痛是否与呼吸或咳嗽有关，因为肺栓塞引起的胸痛多数为胸膜痛，少数为心绞痛样发作，前者为栓塞累及到胸膜，因此疼痛多与呼吸有关；③晕厥：一些肺栓塞患者以晕厥为首发症状，常被误诊为其他心、脑血管疾病，个别病例甚至误诊为癫痫。如果能排除其他因素引起的晕厥，应该警惕是否存在肺栓塞。因为晕厥多发生于大面积的肺栓塞患者，所以一般通过心电图、超声心动图及放射性核素肺扫描等检查就可以证实是否存在本病。�
4 如何对肺栓塞做出及时、准确的诊断及治疗�
可根据患者是否存在血流动力学障碍(如休克、低血压)而定。①对于血流动力学不稳定的患者，床旁快速、无创检查手段的联合应用可大大提高肺栓塞诊断的准确性，应尽快完成ECG、UCG、血气分析、D-dimer(D-二聚体)检查。若综合上述检查结果提示肺栓塞确诊或高度可能，应立即溶栓治疗。结果低度可能应立即行螺旋CT或肺动脉造影检查，结果阴性，可排除诊断；结果阳性，立即溶栓治疗；②对于血流动力学稳定者，可行肺通气灌注扫描，对结果高度可能者应立即给予溶栓治疗。结果正常或中低度可能，可行D-dimer检查，若D-dimer500 μg/L,应行超声心动图,下肢超声及同位素静脉造影检查,结果异常,支持诊断,结果正常者,可进一步行螺旋CT或肺动脉造影检查。有报道，综合D-dimer、下肢静脉超声及肺灌注显影结果，可使65%怀疑肺栓塞的患者明确诊断[5]。�
肺栓塞为一常见的心肺疾病，病死率高，临床易漏诊、误诊。因此，提高临床医师对肺栓塞的认识及诊断意识，有助于提高肺栓塞的正确诊断率，降低漏误诊率，使更多的患者得到及时诊断与正确治疗，降低其病死率及致残率。�
参考文献
［1］ Goldhaber SZ，Visani L，De Rosa M.Acute Pulmonary embolism：clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry(ICOPER).Lancet，1999，353：1386-1389.�
［2］ 程显声.进一步提高肺动脉栓塞诊断与处理水平.中华结核和呼吸杂志，2000，23：517-518.�
［3］ Lefebvre P，Friart A.Pulmonary embolism and anterior septal ischemia on the electrocardiogram：diagnostic trap.Rev Med Brux，1999，20：31-34.�
［4］ Betjes MG，Corssmit EP，Van der Sloot JA.Chest Pain and electrocardiogram abnormalities：conside pulmonary embolism.Ned Tijdschr Gnneeskd，1998，142：497-502.�
［5］ Wells PS，Ginsberg JS，Anderson DR，et al.Use of a clinical modle for safe management of patients with Suspected pulmonary embolism.Ann Intern Med，1998，129：997-1005.�
