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氟是人体内重要的微量元素之一,氟化物与人体生命活动及牙齿、骨胳组织代谢密切相关。国内、外学者报道长期过量摄入氟化物可引起氟中毒。因为此症有较强的地域性,与饮水中氟含量密切相关,故命名其为地方性氟中毒,一旦患者出现骨骼损害及神经系统病变,则称之为氟骨症。中医辨证属于痹症,为肌体受外界湿气所侵,伤及肾精,致气阴两虚,使筋骨受损,血行不畅,出现肢体活动受限和疼痛。在中国,氟骨症流行的地区分布相当广泛,无论城市或乡村、山地或平原、沿海或内地,都有氟骨症流行的报道。另外,随着社会工业化的迅速发展,环境污染又成了氟骨症流行的病因之一。因此,对于本症及其流行应予以高度重视。
1氟骨症的临床症状与诊断
1.1症状氟骨症首发症状为斑釉齿,即牙齿上有粉笔样白垩状斑点,渐而变成黑色点状沉淀,牙齿脆弱易碎。患者感到腰腿疼痛,无游走性,与天气无关,进而关节活动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、僵直变形甚至瘫痪。晚期则由于骨密度减低,骨膜、肌腱、韧带广泛钙化、骨骼增生肥大等,出现驼背、肩关节固定、肘、膝关节屈曲畸形。
1.2诊断①生活于并饮用高氟水的地方性氟骨症流行地区两年以上或患有氟斑牙者;②临床表现符合典型氟骨症的症状和体征者;③放射学检查发现有骨骼特异性改变者;④有诊断意义的实验室检查阳性者;⑤骨活检符合氟骨症者。
2辅助检查
2.1血、尿氟测定①人体内的氟约85%经尿液排出体外,氟中毒患者的血尿浓度均会升高,尤其尿氟浓度升高是诊断氟骨症的重要依据。正常尿氟范围是1.0~3.0mg/24h,血氟正常值范围是0.15~1.0mg/L。在高氟地区的人群如果血、尿氟化物浓度超出正常值范围,应考虑氟骨症的可能。必须指出有很多因素可使尿氟增高,特别是一些含氟量较高的食物,故不可将偶然一次尿氟升高作为诊断氟骨症的依据。此外,在一天内不同时段尿氟含量会有波动,一般来说前半夜尿氟量最高,午前尿和晨尿氟含量接近于全日平均尿氟含量。因此晨尿测定可作为诊断氟骨症的可靠指标;②血液生化测定:由于氟化物能刺激成骨细胞,使新骨形成增多,导致骨增生和骨硬化,使得反映成骨细胞活性的血清碱性磷酸酶AKP活性升高;由于氟能与钙、镁、磷酸盐结合,形成难溶性复合物,使血清钙、镁、磷低于正常。但如果长期血钙低下,可诱发甲状旁腺功能亢进,促进肠钙和骨钙吸收增加,反可使血清钙、磷上升。
2.2肾功能测定过量氟化物摄入对肾脏有直接毒害作用,可产生不同程度的肾功能障碍,使血中尿素氮增高,肌酐清除率下降,尿蛋白阳性,尿中可见细胞及管型等。
2.3指甲和头发含氟量测定指甲和头发的定量氟含量测定是能准确代表机体氟含量的指标,对诊断地方性氟骨症有重要意义。
2.4髂骨活组织检查骨组织不脱钙活检可发现骨小梁增粗,脱钙后切片显示骨板排列紊乱,骨化学分析结果表明氟,钙、镁含量均增高,骨磷和血磷均在正常范围内。
2.5影像学检查氟骨症的X线改变包括骨质疏松,骨硬化,骨软化,骨周骨增生,软组织钙化或骨化,关节退行性改变,骨发育障碍和畸形。
骨质疏松多发生在四肢骨,骨纺粗而稀疏;骨硬化多见于脊柱、骨盆、肋骨和颅底,四肢骨较少见。主要表现为砂砾状和粗布样骨纹,严重者呈广泛性骨硬化,但结构多模糊,很少呈均匀一致的象牙质样;骨软化以脊柱和骨盆为重,表现为骨密度减低,骨纹模糊、椎体呈双凹变形、骨盆缩窄畸形和假性骨折,有时骨硬化和骨软化可以同时并存;骨周骨增生常见于四肢骨,腓骨上段多见,表现为骨旁局限性新骨形成,可呈梭形成花边形,同时常有邻近骨间膜钙化;软组织钙化或骨化主要见于骨间膜,韧带和肌腱,早期呈低密度波纹状或呈丛状突起,继而呈玫瑰刺状,最后相互融合,呈花边状或不规则状,其密度开始略高于软组织,之后逐渐增加,接近骨组织;关节退行性改变见于脊柱和四肢,表现为骨质增生,骨刺形成,关节间隙狭窄,关节面硬化,关节内游离体及关节囊钙化;骨发育障碍表现为生长障碍线和骨龄迟缓,骨畸形表现为脊柱侧弯和脊柱后突,继而引起骨盆后倾,膝内翻和膝外翻亦常见。
3鉴别诊断
3.1石骨症可见骨密度增加,管状骨上有横行条状影,髂骨和跗骨中有多层波状致密影,这些影像均比氟骨症清楚分明。
3.2成骨性转移癌硬化性改变一般分布不甚规则均匀,并常引起骨质结构的改变。
3.3肾性骨病与某些氟骨症极相似,骨质普遍致密和(或)疏松,骨小梁粗糙模糊等,常难以单纯从X线征象区别,需结合流行病学,临床表现和肾功能检查进行鉴别。
4氟骨症的治疗
4.1西医治则①减少机体对氟的吸收;②增强机体新陈代谢,促进氟化物的排泄;③减轻患者症状,改善体征;④如神经根或脊髓组织受压并产生瘫痪或肢体功能障碍时,应手术减压;⑤加强营养,提高机体抗病能力
4.2西医治法氢氧化铝,氢氧化铝可在肠道内与氟结合,形成不易溶解的铝化合物减少氟吸收一般用氢氧化铝凝胶,3~4次/d,每次10ml钙,钙在肠道内与氟结合,形成难溶解的氟化钙,可减少氟吸收同时也可调节钙平衡,治疗骨软化或骨质疏松型氟骨症,剂量为23g,3次/d,常与枸椽酸合用,每次2g,3次/d镁,镁离子与氟离子可络合形成不溶物,减少氟化物在骨胳中沉积,常用含镁矿石混合物蛇纹石粉剂50mg溶于水中,2次/d卤碱,其为含镁、钙、钠、氯等多种元素的复盐,具有多方面作用硼,肠道和骨组织内与氟结合,形成BF4减低氟的毒性[3]辅助治疗,包括避免饮用高氟水、加强营养、补充蛋白质和维生素、鼓励户外锻炼、多参加活动等。
矫形外科手术,一旦神经组织受到压迫尤其是出现截瘫等严重的临床症状和体征应及时手术减压多能取得良好效果。
中医治则:应本着扶正去邪除痹治标,祛氟治本,标本兼治的原则[4]。
中医治法:滋阴补肾,强筋壮骨,活血去瘀,通络止痛,解毒、解痉。
方药:苁蓉丸,组成为熟地60g,生姜40g,鸡血藤40g,肉苁蓉30g,海桐皮30g,川芎30g,鹿含草30g,莱菔子15g。制成蜜丸,每次10g,3次/d,连服3~6个月[5]。
4.3氟骨症的预防氟骨症主要是由于饮水含氟量过高所致,因此只要改饮低氟水或尽量去除高氟水中的氟化物,氟骨症是完全可以防治的。另外,在减低氟摄入后肾脏仍有较强的排氟能力,血氟水平下降后又可使蓄积在骨组织和牙齿中的过量氟释放入血,并经肾脏排出体外,使氟骨症患者的症状和体征得以改善因此通过降低饮水的氟含量来防治氟骨症不仅是必要的,而且是可行的避免饮用高氟水,在高氟地区居民应尽量不饮高氟水。另寻低氟水源,如深井水、自来水、雨水或雪水等,同时还要定期测量水质。
