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[摘要] 目的：探讨腹腔镜治疗急性胃穿孔的临床疗效，以指导临床诊治和提高其疗效。方法：回顾性分析本院自2005年3月～2009年2月收治的30例急性穿孔患者的临床资料进行回顾性分析。结果：胃溃疡穿孔26例，胃癌穿孔4例；中转手术治疗2例，治愈28例，死亡2例。结论：腹腔镜胃穿孔修补术不违反外科手术原则，术中病理检查可预防漏诊胃恶性肿瘤。该手术创伤小，恢复快，术后并发症少，安全可靠，值得推广应用。
[关键词] 胃穿孔；腹腔镜；修补术；疗效观察
[中图分类号] R656.6+1 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）06（a）-171-02
胃急性穿孔是临床普通外科常见的急腹症之一。胃穿孔一般包括溃疡穿孔、癌性穿孔和外伤性穿孔，是普外科常见的急腹症，如不及时救治，可造成全腹膜炎、休克甚至死亡。腹腔镜下的操作对于胃穿孔修补来说步骤较少，只要耐心细致探查，有一定的腔镜缝合技术，操作相对较容易。笔者总结本院2005年3月～2009年2月收治的30例急性胃穿孔患者进行腹腔镜治疗效果进行分析。现将材料报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组资料根据本院2005年3月～2009年2月收治的30例急性穿孔患者，其中，男22例，女8例，年龄20～78岁，平均41岁。胃溃疡穿孔26例，胃癌穿孔4例。发病至就诊时间为2 h～14 d。穿孔部位：胃窦部18例，胃小弯侧8例，胃大弯侧1例，胃体部3例。穿孔直径为0.5～5.0 cm。溃疡穿孔和癌性穿孔均为单发，19例外伤性穿孔中有8例为胃贯通伤，创口均偏大。
1.2 治疗方法
静脉全身麻醉，气管插管，建立气腹、插入脐部鞘管、腔镜探查后，根据穿孔部位，建立其余鞘管。腔镜下清理腹腔脓液，吸引器经穿孔伸入胃腔内，吸尽胃液，术中用腔剪剪取穿孔缘少许组织快速病理检查，或观察穿孔边缘，判断非癌性穿孔后，镜下用0/1 Dexon线、距穿孔缘5～8 mm全层间断缝合1～2针、大网膜覆盖固定修补穿孔，对病理检查为癌性穿孔无法手术切除者，浆肌层间断缝合加明胶海绵固定。吸出腹腔内所有渗液，手术纱布擦拭腹腔，腹腔脓液较黏稠时，用少量盐水多次冲洗，清理腹腔渗液及食物残渣后，于近穿孔部和下腹部各置引流管。术后给予抗感染、制酸、禁食、胃肠减压、肠外营养治疗。患者出院后，继续服用抗溃疡药物；3个月内镜复查。
2 结果
本组手术治疗30例急诊患者均形成腹膜炎，经手术证实胃穿孔诊断。均行胃穿孔修补术，中转手术2例，30例患者出现并发症11例。后期溃疡症状复发2例，手术治愈24例，溃疡复发6例，死亡2例，死亡者系术后5 d因肺部感染，全身脏器功能衰竭而死亡。肠粘连致不全梗阻1例，切口感染2例。
3 讨论
胃穿孔最常见的原因是消化性溃疡。胃穿孔是溃疡病患者最严重的并发症之一，它的严重之处在于穿孔之后大量胃肠液流入腹腔，引起化学性或细菌性腹膜炎以及中毒性休克等，如不及时抢救可危及生命。腹腔镜消化道穿孔修补术的主要优点是：①损伤小。只需在腹壁开3～4个0.5～1.0 cm的小孔即可完成手术。②恢复快。患者手术次日可下床活动，48 h后可拔除引流管和胃管，住院3～5 d可以出院。③探查广泛，冲洗可靠。腹腔镜通过改变角度可以广泛探查腹腔，对于诊断不确切的患者更具有优势。同时，其冲洗管可以伸入腹腔的任何部位，有效、全面地冲洗腹腔。这些优势都是开腹手术所无法比拟的。因此，对于不幸发生溃疡穿孔的患者，只要条件容许应首选腹腔镜溃疡穿孔修补术。本组患者术后随访满意且并发症少，近期效果好，至于远期效果如何，还有待进一步随访。
腹腔镜下胃穿孔修补术较传统手术方法，创伤小、患者恢复快、痛苦轻。胃穿孔后，胃内食物残渣、消化液漏入腹腔，大量病菌侵入腹腔，手术的目的是修补穿孔，清除腹腔中的食物残渣、消化液等。利用腹腔镜技术，通过电视屏幕能清晰地看到腹腔内污染情况，并能在“直视下”对腹腔内食物残渣等异物进行彻底冲洗和有效引流，避免了传统方法的凭经验性操作，大大降低了术后发生肠粘连及腹腔脓肿等并发症的因素，避免传统手术后长时间大剂量抗生素的使用，既节约了费用，缩短了住院时间，又把患者痛苦降低到最低限度。腹腔镜胆囊切除术已成功开展，以其出血少、恢复快、住院时间短等优点，赢得无数患者的赞誉。但是腹腔镜在急腹症的探查中虽有诸多优势，但对胃后壁穿孔的诊断和治疗因器械操作有一定困难，不容易实施。笔者认为对高度怀疑而又找不到病灶的患者应放宽开腹探查条件。
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（收稿日期：2011-03-01）
