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[摘要] 目的：探讨小切口手术治疗阑尾炎，以降低切口感染。方法：通过对2006年2月～2010年11月126例急性阑尾炎的小切口手术治疗回顾分析，总结其预防切口感染的临床意义。结果：126例手术患者无一例发生术后切口感染。结论：采用小切口及其他综合措施治疗急性阑尾炎，可显著降低切口感染。
[关键词] 小切口；急性阑尾炎；切口感染；治疗体会
[中图分类号] R656.8 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）06（a）-176-02
急性阑尾炎是腹部外科常见病，亦是最为多见的急腹症，其发病率约为1‰[1]。手术切除病变阑尾为其合理有效的治疗措施。然而，如何预防阑尾切除术后切口感染等并发症，是摆在每个临床外科工作者面前的不得不认真面对的课题。2006年2月～2010年11月本院采用小切口手术治疗急性阑尾炎126例，无一例发生切口感染。现作如下回顾分析：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2006年2月～2010年11月，本院行小切口治疗126例急性阑尾炎患者的临床资料，其中，男性68例，女性58例，最小年龄9岁，最大年龄83岁。126例患者中，13例为急性化脓性阑尾炎，余为单纯性。转移性右下腹疼痛121例，占96.0%，5例表现为右下腹部疼痛，均有右下腹部压痛，13例化脓患者存在明显反跳痛，或伴有恶心、呕吐。96%的患者有白细胞及中性白细胞增高。98例曾于术前行B超加压探查，结果显示：93例单纯性阑尾炎患者可见阑尾增粗、变硬，回声减弱；2例化脓性患者阑尾中度肿大，浆膜层连续性好，黏膜毛糙，腔内有较多量液区，透声性差，周围有较少量渗出性液区；3例探查不满意（术中证实为单纯性）。所有患者术前临床诊断明确，且与术中及术后病理诊断相符。
1.2 方法
手术要点：取右下腹部麦氏点斜（或横）切口，所有切口均小于3 cm（多为2.0～2.5 cm），术中始终注意保护切口免被污染。打开腹膜进入腹腔后，用平镊子将小肠轻送至左腹部，即可显露回盲部。然后沿结肠带向盲肠顶端追寻，便能找到阑尾。用阑尾钳轻轻将阑尾提出切口外，即可切除之。若不易找寻，可用食指盲探回盲部（此处粗钝圆，且结肠带呈条索状），然后继续向回肠方向，可触及质韧条状物，便是阑尾。后用该食指为导引，用小卵圆钳将其轻轻提出腹腔。对于炎性粘连，较为疏松者用手指轻轻分离即可，粘连较紧密者则以锐性分离为妥，切忌粗暴用力，以免造成不必要损伤。对于化脓性阑尾炎，只要阑尾残端结扎牢固，且腹腔清理干净，一般不需放置引流。腹膜缝合后，对于单纯性阑尾炎的用0.9%氯化钠溶液清洗，即可关闭切口；阑尾已化脓的，则用甲硝唑反复逐层清洗方可关闭。切口一般用1号丝线2针缝合，或作1针褥式缝合即可。
2 结果
以小切口手术治疗的126例急性阑尾炎患者，均一期愈合。无一例切口感染或迟延愈合及其他并发症发生。术后2年随访96例，切口无明显瘢痕或硬结，效果良好。
3 讨论
3.1 预防切口感染
作为腹部外科常见病的急性阑尾炎，早期手术治疗作为首选已成共识。但诸如出血、切口感染、粘连性肠梗阻等术后并发症并非罕见。特别是切口感染最为常见，尤其当阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎时，切口感染率可高达30%[1]。切口感染可致切口长期不愈合，而且是切口疝的首发因素，严重影响患者的生活和工作[2]。有时还会因此引发医疗纠纷。所以，有效防治切口感染是摆在每个医务工作者面前的重要课题。
3.2 急性化脓性阑尾炎继发腹膜炎的处理
关于急性化脓性阑尾炎继发腹膜炎，术后是否放置引流的问题是医务工作者需要考虑的，笔者认为，只要阑尾残端处理满意，无明显肿胀、渗血，且腹腔清理干净，则不必放置引流，本组13例化脓患者均未作引流处理。因为引流是双向的，体外细菌可沿引流管进入腹腔，且引流管妨碍患者活动，增加创伤和痛苦，延长住院时间，甚至有造成肠管受压梗阻、出血或穿孔等危险[3]。从而失去了以小切口治疗急性阑尾炎减少术后感染的意义。
3.3 小切口治疗的优势
小切口治疗急性阑尾炎创伤小，操作省时，利于恢复，避免了较大切口对组织的过多损伤，缩短了愈合时间，而且早期活动无明显痛苦或不适。
3.4 其他
老年患者具有多病性和不典型性[4]，术后心、肺、腹部及切口感染等并发症多；特别对于许多腹部外科手术后，下肢深静脉血栓形成，是一种并不少见但却往往容易漏诊的疾病[5]，从而大大增加了老年手术患者的危险性。小切口的采用可明显消除患者术后恐惧畏痛等不良心理因素和不适感觉，利于尽早下床活动，从而大大减少了发生切口感染等并发症的机会。当然，采用小切口治疗的前提，仍需以准确的术前病情评估和科学的术前准备为基础。
另外，小切口更符合现代人的美观要求，尤其按皮纹方向所行的横切口，术后瘢痕更不明显。
3.5 小切口治疗急性阑尾炎尚需注意以下几点
3.5.1 小切口治疗急性阑尾炎，术前诊断必须明确，因为后位阑尾时会增加手术难度。术前B超探查可以定位。
3.5.2 小切口技术要求高，术者必须深谙局部解剖。术中操作切忌粗暴用力，正如美国著名外科专家RM. Zollinger父子所著的《外科手术图谱》开篇中讲的：“术前的皮肤准备，病人的铺单，器械的选择，甚至缝合材料的挑选，比起对操作细节的态度来说，均不是主要的，施行任何外科手术首要的是轻柔”。包括拉钩的使用（粗暴用力及过度牵拉可造成肌纤维的损伤、出血，增加感染的机会）、组织的分离和提送等都要时时注意。粗暴的操作既是影响术后康复的重要因素，同时又是造成感染等并发症的祸根。
3.5.3手术始终要注意切口的保护，严格无菌操作，避免任何环节的污染。尤其对于化脓性阑尾炎的患者，除了对腹腔的渗出液、脓液（苔）要尽量彻底清理外，切除阑尾后正确地局部清洗（即避免冲洗过程中局部炎症全腹化）亦为必需。
3.5.4初为术者，操作技术尚有待磨练提高，所以不必强求小切口手术，以免造成手术中不必要的麻烦。
总之，小切口治疗急性阑尾炎，具有微创、美观、下床活动早、恢复快，从而大大减少了发生切口感染等并发症的机会等优点，值得提倡。
[参考文献]
[1]吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,2009:1572-1573,1581-1582.
[2]张义才,潘铨.腹壁切口裂开的防止分析[J].中国实用外科杂志,2000,20(3):163-164.
[3]朱维铭.治疗急性弥漫性腹膜炎的腹腔引流技术[J].中国实用外科杂志，2009,29(6):476-478.
[4]黄鹤光,方勇木.老年病人腹部手术后常见并发症的早期诊断[J].中国实用外科杂志,2009,29(2）:130-131.
[5]姜洪池,朱化强.重视腹部外科手术后下肢深静脉血栓形成的防治[J].中国实用外科杂志,2010,30(12):989-991.
（收稿日期：2011-03-31）
