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【中图分类号】 R444 【文献标识码】 B 【文章编号】1185-1672(2008)- 08-0743-02 由于急性肺栓塞（APE）存在较高的发生率、死亡率及误诊率［1］，自从 1960 年以 来，APE患者不仅发病 1 h 内 10%的死亡率居高不下，而且幸存者的死亡率也没有得到明显降低。 尽管出现了许多新的诊断方法和技术，但急诊诊断APE 仍然很困难，心电图作为一种常规无 创性检查,对于急性肺栓塞(APE)的诊断、鉴别诊断、治疗效果判断都有重要指导意义。本文 回顾性分析了2004年3月至2008年3月本院收治并明确诊断为APE患者的心电图表现,现报道如 下。
1 临床资料
本组APE患者共30例，男21例,女9例;年龄25～76岁,平均58.5岁;发病到就诊1 h～7 d。有近 期 外科手术史17例,下肢静脉炎、静脉曲张、深静脉血栓6例,恶性肿瘤5例,其他原因2例。心电 图分别从发病的10 min～6 h开始收集,主要观察心率、P波、SⅠ、QⅢ、TⅢ、电轴、右束支 阻滞、胸导ST段和T波。
2 结果
30例患者中心电图异常28例(93.3%),其中窦性心动过速17例占56.7%,SⅠQⅢTⅢ征典型表现7 例占23.3%,胸前导联T波改变20例占66.7%,额面QRS电轴右偏及顺钟向转位15例占50.0%,完全 性或不完全性右束支阻滞9例占30.0%,ST段改变8例占26.7%,肺型P波6例占20.0%;正常2例。
3 讨论
APE 导致心电图改变的机制尚不确切。目前认为由于心肌缺血、血流动力学改变、代谢障碍 及自主神经功能改变，共同影响了心脏的电活动，从而导致 ECG 的异常改变［2］。 较大的肺 动脉机械性阻塞和继发性体液因素的参与，引起肺循环阻力突然增加，肺动脉压升高导致右 心室和右心房的扩张。ECG 可以出现右房扩大、右室劳损图形。Wood等［3］发现， 右室压力 是影响 APE 患者 ECG 改变的重要因素，这些 ECG 改变与栓子的大小显著相关。随着右室 室壁张力的增加，收缩期主动脉和右室壁间压力阶差减少，结果右冠灌注降低，右室心肌尤 其是心内膜下心肌供血显著减少。最终右室功能减低，右心输出量下降，左室前负荷随之降 低，导致左心输出量减低，引起体循环低血压和冠脉总灌注下降。ECG 表现出以右胸导联为 主的缺血性改变，即 V1～3导联 ST-T改变、T波倒置及Ⅲ导 T波改变。Akula 等 ［ 4］发现，16 例 ECG 表现出右室劳损图形的肺栓塞患者中，10 例患者V�4～6R 至 少一个导联出现 ST段抬高及 qr 或 qs 图形。PE 发生后，从出现肺动脉高压、右室扩张至 ECG 出现异常，在 时间上可能有所延迟；即使肺动脉压和右室大小已恢复正常，ECG 异常仍可以持续存在。Sr eeram 等［5］发现，PE患者 ECG 异常与其超声心动图所检测到的血流动力学状态没 有明显相 关性。Ferrari 等［6］发现，ECG 有缺血性改变的PE 患者，其核素心肌显像并未发 现心肌缺 血。这些均提示我们，PE 相关性 ECG 改变并不完全是由血流动力学异常和心肌缺血引起的 。冠脉痉挛及心肌缺血可能也是导致 PE 患者 ECG 异常的原因。其机制可能为 PE 引起肺 血管内皮受损，释放大量缩血管物质，引起心肌缺血［7］。
APE导致患者心律失常最常见的是窦速、房颤和房扑。本组窦性心动过速17例占56.7%，,且 心率在100～140次/min,这与PE引起的低氧血症有关,为维持组织代谢需要,是一种代偿表现 。
另外,患者呼吸困难、烦躁等导致的交感神经兴奋性过高,也是导致心动过速的原因。我国相 关资料显示其发生率为 5.9%～23.5%［8］。典型APE心电图表现为SⅠQⅢTⅢ,但 有些患者不够 典型,比如仅有SⅠ加深或仅有QⅢ,Ⅱ导则无Q波。本组SⅠQⅢTⅢ征典型表现仅有7例占23.3% 。胸前导联T波倒置亦可为APE常见的心电图改变之一,持续时间也比其他心电图改变略长,可 持续3～6周,最常见于V1～3导联,V�4～5导联也可累及。胸前导联T波倒置可发 生于发病当日, 多见于大块PE,且与其严重程度有关。也可出现不完全或完全性右束支阻滞。出现右束支传 导阻滞提示病变较严重,可能为肺动脉主干栓塞。发生PE后,肺动脉压力增加,肺循环阻力增 大,反射性引起肺小动脉痉挛,导致急性右心压力升高和急性右心室扩张,因此,出现右心房室 扩张、右心劳累和心肌缺氧的心电图表现。右心室扩张时,导致心脏沿长轴顺钟向转位,心脏 在胸腔中的位置趋向于垂直,在心电图上Ⅰ导联S加深,Ⅲ导联出现明显的Q波和T波倒置,aVR 导联出现终末R波,并可伴有ST段抬高。我国相关资料显示肺性 P 波的发生率约为 2%～30% ［9］，本组其发生率为20.0%，被认为是 APE 患者出现右房高压及右房扩大的ECG表现。
综上所述,尽管 ECG 作为一个独立的指标，由于敏感性低，所以是一个局限性的检查措施， 但是如果临床医师有足够的诊断意识和技术水平，ECG 将有助于他们在有效的溶栓和抗凝治 疗时间窗内及早识别重症的PE 患者，并予以及时治疗，从而显著改善 PE 患者的预后。
(收稿日期 2008-06-09)(编辑 谢 琳)
