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关键词 抗心律失常药 室性心律失常 室上性心律失常 房颤�� 心律失常的临床表现差异很大，有的心律失常无临床意义，有的则影响健康并危及生命。因而要先判断心律失常是否需要药物治疗，如需治疗，以选用何种药物为最佳选择。到目前为止，这类药物对心肌病变，对有更严重的心脏病理状态的影响还没有足够的临床资料，当心脏功能障碍、心肌缺血、生理生化代谢紊乱时，抗心律失常
药物对其的影响，要有足够的重视和认识。�
1 抗心律失常药物的分类�
目前，应用最广泛的抗心律失常药物分类，是Vaughn?Williams分类法。�
1.1 Ⅰ类药阻滞细胞钠通道，抑制心房、心室及浦肯野纤维快反应组织的传导速度。�
1.2 Ⅱ类药是β-受体阻滞剂。�
1. 3 Ⅲ类药延长心脏复极过程，在动作电位2、3位相阻滞钾通道，从而延长心肌组织的不应期，如胺碘酮、索他洛尔。�
1.4 Ⅳ类药阻滞钙通道，抑制窦房结、房室结的慢反应组织，如维拉帕米、地尔硫卓。�
上述分类有不少不足之处，一些药物并非只属于某一分类，如索他洛尔，既有Ⅱ类β-受体阻滞作用，又有延长动作电位的Ⅲ类药作用，而胺碘酮属Ⅲ类药，但同样也有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类药的作用。�
2 抗心律失常药物的临床试验�
2.1 以往对抗心律失常Ⅰ类药的临床试验，其结果均不理想。如IMPACT、CAST-1、CAST-2等。IMPACT应用美西律观察心肌梗塞后病人630例，观察12个月，病死率7.6%，比安慰剂组的4.8%要高。CAST-1观察英卡因、氟卡因对2?000多例梗塞后病人≥6个/小时的室早，≤15个无症状的室速，左室EF≤40%，观察16个月后被迫停止，因为用药后其心律失常致死或心性停搏的病死率较安慰剂组高出3倍。其他心脏病的病死率也高。之后CAST-2又对莫雷西嗪进行观察，病例数1?325例，早期病死率（14天内）用药组病死率17%，安慰剂组3%，长期观察组也未见能降低病死率。CAST试验的结果给人以很大启示，用药组病死率高的原因，可能是药物在急性缺血（或其他病理状态下）时增加折返而导致心律失常而致死。Ⅰ类药对以往有梗塞史的缺血性心脏病者并不适用，而且，单纯抑制室性异位搏动也不一定能降低猝死的发生率。因此，不少学者提出应放弃应用抑制钠快速通道的药物，并建议改用延长动作电位增加不应期的钾通道抑制剂。�
2.2 还有常用的Ⅲ类药旋太可（索他洛尔），兼有β-受体阻滞作用，而右旋(d)施太可可快速抑制晚期钾电流，其β-受体阻滞作用较弱，认为可应用于左室功能不全者，但最近发表的SWORD试验，口服d-施太可治疗有高危因素的梗塞后病人，结果在入选3121例后被迫停止，服用施太可病死率为5.7%，而安慰剂只有3.6%。�
2.3 （JACC1997）报告旋太可治疗室速及室颤的临床试验共396例，观察(34±18)个月，起始剂量80mg，每天二次，并逐渐加量达每天480mg，平均用量每天(465±90)mg，抑制室速为38.1%，另为19.2%不易诱发室速，有28例（7.1%）因副作用而停药，10例（2.5%）有致心律失常。扭转型室速7例（1.8%）。1年后有89%不再发作室速，3年后为77%，1年成活率94%，3年成活率86%，认为口服d-施太可对室性心动过速安全而有效。�
3 抗心律失常药物的选择�
选择抗心律失常药物应先考虑的三个方面：①药物临床应用的适应症。②选用何种药物其危险/效益比最小。③首选药物还是非药物治疗。�
3.1 药物临床应用的适应症 ①有明显临床症状的各种心律失常，如心悸，活动后增加，伴有心绞痛、气短、呼吸困难的心律失常，出现头晕、头痛或暂时性意识丧失，一时性黑朦，伴突然出现栓塞证象的心律失常等。②有明显症状的心律失常通常见于器质性心脏病，但少数也可见于所谓“正常心脏”，无器质性心脏病的“正常心脏”，其定义不但是现在各项心脏检查结果均属正常，而且在长期观察中未见心脏的异常现象。�
3.2 选用何种药物可以获得最大效益 目前多数用药是根据医生的自我经验以及从临床试验的结果中所获的信息中判断。自从CAST-1及CAST-2的临床试验发表以后，对Ⅰ药应用于器质性心脏病尤其是心梗后的室性心律失常有了一致认识，即其效益虽可减少室性心律失常的发生，但其危险是增加了病死率，因而基本上放弃了Ⅰ类药中如英卡因、氟卡因对严重心脏病人室性心律失常的应用，而对莫雷西嗪、美西律、丙吡胺、普罗帕酮等也都只应用于无严重器质性心脏病的病人，对器质性心脏病如需应用，要特别慎重，尽量采用短期少量用药，并进行严密及时的心脏监护，注意捕捉例如QT间期的延长，新近出现的心律失常尤其是室性早搏及室内传导阻滞以及注意防止和纠正低钾血症，及时处理心肌缺血，控制合并的严重高血压等，以避免发生严重副作用。Ⅰ类药物增加病死率主要由于致心律失常，如QT间期≥0.55秒，QRS间期≥原有的150%，是进行停药的指征，如QT间期=0.50，QNJ=120%，都应减量或停用。�
3.3 首选药物治疗还是非药物治疗 心律失常如伴有明显症状，通常可先用药物治疗，但下列情况下首选非药物治疗，或在应用药物无效时采用非药物治疗。①伴有急性血液动力学障碍者。②伴有快速心室律，药物控制无效的房颤、房扑，伴心力衰竭者。③反复发作的恶性心律失常，伴有休克或室颤者。�
4 室性心律失常的药物治疗�
4.1 室性早搏或非持续性室速 心肌梗塞后有频发室早或短阵室速，可应用β-受体阻滞剂，如伴有心功能低下，EF≤35%，则用胺碘酮，对胺碘酮不能耐受者如甲状腺病变，可选用索他洛尔。�
无器质性心脏病的室早，如有明显症状，可选用美西律、莫雷西嗪、普罗帕酮等，如室早顽固且频发，可考虑选用胺碘酮或索他洛尔。�
4.2 恶性室性心律失常 首选ICD，如无条件则可选用胺碘酮或索他洛尔。胺碘酮可用快速负荷量法，口服0.2mg，每2小时一次，共用5～6次，总量每天1～1.2mg，如连用三天仍无效应停用。但通常于第一天足量应用后见效，第二天改用0.2mg，每天二次，1周后改为每天0.2mg。上述用药是在病情虽重、但意识清楚、临床估计数小时内可口服用药者使用。亦可选用索他洛尔，宜逐渐加量且每天剂量不宜超过320mg，此药即使小剂量也可诱致心律失常，因而不宜用于有明显血液动力学变化、需要快速足量用药的患者。�
4.3 无器质性心脏病的室速 通常也都采用抗心律失常药物治疗，目前尚无此类病人应用Ⅰ类药物增加病死率的报道，但仍应避免使用英卡因、氟卡因等风险较大的药物，其他Ⅰ类及Ⅲ类药物都可选用。�
4.4 持续性左室型室速（束支型或维拉帕米敏感型） 室速时QRS波相对较窄( 5.1 阵发性房颤�
5.1.1 发作期可用减慢心室率的药物如西地兰静注，但起效慢，适用于有器质性心脏病及有心力衰竭征象的病人。�
5.1.2 发作间歇期，应选用减少房颤复发的抗心律失常药物如Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ类药。心脏病人的阵发性房颤如心肌梗塞后的房颤应首选胺碘酮或索他洛尔，不使用Ⅰc类药物。�
5.1.3 阵发性房颤如为特发性，通常与自主神经障碍有关，与交感神经有关的房颤发作常在白天，在精神紧张和兴奋时诱发，发作间期心率常增快，应加用β-受体阻滞剂。与迷走神经张力有关的房颤常在夜间发作，发作间期心率常缓慢，可适当加用茶硷类及东莨菪硷等。 �
5.2 持续性房颤 持续数天（2天～7天）的房颤，应尽量复律，复律药物首选Ⅰc及Ⅲ类药，但复律率
