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【摘要】 目的 比较关节镜下汽化仪手术和开放手术治疗臀肌挛缩症的疗效,探讨关节镜下汽化仪手术的适应证。方法 对25例50侧病变行开放手术和28例56侧病变行关节镜下汽化仪手术的患者的临床资料进行回顾性分析,比较两者手术时间、切口长度、术后疼痛、手术并发症、下床活动时间、术后住院时间、手术疗效、复发率等指标的优劣,总结关节镜下汽化仪手术治疗臀肌挛缩手术技巧。结果 关节镜组在切口长度、术后疼痛、下床活动时间、术后住院时间4项指标明显优于传统开放手术组,而手术时间、手术并发症、手术疗效、复发率与开放手术组无显著差异,关节镜下汽化仪软组织松解治疗臀肌挛缩症技术较易掌握,有效减少手术风险。结论 关节镜下汽化仪软组织松解治疗臀肌挛缩症,是一种安全、有效、美观、经济的值得推广的手术方法,是关节镜在关节外手术中的成功运用。
【关键词】
关节镜;汽化仪;臀肌挛缩症;功能锻炼
臀肌挛缩症(gluteal muscle contracture,GMC)是由注射因素为主多种原因引起的臀肌及其筋膜纤维变性挛缩,致使髋关节内收内旋等功能受限而表现出特有步态及异常姿势的临床症候群[1]。由于传统术式切口长、创伤大、出血多、恢复慢,易并发神经血管损伤和臀部畸形。近年来兴起的关节镜监视下汽化仪软组织松解治疗臀肌挛缩症,可弥补传统手术的不足。东莞市人民医院自2007年1月至2009年11月采用关节镜下软组织松解治疗臀肌挛缩症28例,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月至2006年12月本院传统开放手术治疗的臀肌挛缩症25例(开放手术组),均为双侧臀肌挛缩患者。其中男11例,女14例;年龄14~25岁,平均16.5岁;病程6~15年,平均8.5年。临床分为三型,Ⅰ型8例、Ⅱ型15例、Ⅲ型2例。
2007年1月至2009年11月本院改用关节镜下汽化仪治疗的臀肌挛缩症28例(关节镜汽化仪组),均为双侧臀肌挛缩患者。男10例,女18例;年龄12~23岁,平均15.4岁;病程5~13年,平均7.3年。临床分为三型,Ⅰ型10例、Ⅱ型16例、Ⅲ型2例。
分级参照贺西京[2]等的分级标准:
Ⅰ度:同时屈髋、屈膝90°时,强力内收,双膝可以并拢,但双侧股部无法交叉到对侧(跷“二郎腿”)。尖臀畸形不明显。Ober’s征弱阳性。
Ⅱ度:生活能自理,行走时可不表现出“八字步”,但上下楼或跑步时“八字步”明显。同时屈髋、屈膝90°时,双膝无法并拢,不会跷“二郎腿”。臀部外上方塌陷,有明显“尖臀”畸形,Ober征阳性。
Ⅲ度:行走时呈明显的“八字步”,跑步困难,难以自己穿上裤袜,下蹲时髋关节被迫强力外展外旋,呈“蛙式腿”。Ober征强阳性,髋关节必须在强力极度外展位,才能同时屈膝、屈髋达90°。臀部萎缩明显,有严重的“尖臀”畸形。骨盆变窄、变长,股骨颈干角增大。
1.2 手术方法 25例双侧臀肌挛缩患者采取开放式手术方法,取侧卧位,硬膜外或全身麻醉,两侧分别消毒铺单。根据临床分型不同,采用2种不同术式治疗:①采用大转子上斜形切口,用此方法治疗轻型患者8例,在大转子上方约3横指处斜形切开皮肤长约3~5 cm,皮下分离后,将髋关节被动屈曲内收,使挛缩带绷紧,切断或切除挛缩增厚紧张的阔筋膜后部和臀大肌前部挛缩部分;②取绕大转子弧形切口,此术式治疗重型患者17例,于大转子后外上方约2 cm处绕其切开皮肤长4~6 cm,游离皮下,显露深层增厚臀筋膜,切断后,可见其下层臀大肌变性挛缩部分,将其切开,若深层臀中肌、臀小肌均有变性挛缩,当变性挛缩部分不超过其总体积1/2时,将挛缩部分一次性切断或切除即可达到满意效果;当变性挛缩部分超过其总体积1/2时,病变肌肉行“Z”字型或病变肌肉止点剥离,臀肌起点下移,亦可达到满意效果。术中将髋关节被动屈曲、内收、内旋至膝内侧可触及手术床面和中立位,被动屈伸髋关节无弹响出现,Ober征阴性,则表明松解彻底,观察无活动性出血,结束手术。术后患者取仰卧位,用宽布带或绷带胶布将双膝并拢固定,留置引流管24~48 h,术后3~4 d开始功能锻炼,锻炼方法据体位不同而异,仰卧位:双下肢前后交叉操练和中和位屈髋;端坐位:主动并膝和双大腿交叉架腿;直立位:可让患者下床一字步行走,扶床头做双膝并拢下蹲和锻炼。
28例双侧臀肌挛缩患者采用关节镜下汽化仪治疗,术前标记股骨大转子、臀肌挛缩带及手术入口。采用硬膜外麻醉或联合腰麻,如麻醉效果不好,加局麻或改全麻。麻醉满意后取侧卧位,两侧分别消毒铺单,取股骨大转子顶点上方纵形切口,长约1 cm,切开皮肤、皮下组织,达到挛缩筋膜和臀肌挛缩带前方,插入骨膜剥离子,推开皮下脂肪,形成一个沿臀肌挛缩带表面与皮下筋膜组织之间的约8 cm ×12 cm 的人工组织腔室,插入关节镜,注入生理盐水膨胀该腔室,在距挛缩带纵轴中心旁开5~6 cm处做约1 cm 切口,经此切口以气化银白色丝绸样的挛缩带。手术过程中应保持髋关节处于屈曲、内收、内旋位,使挛缩组织呈现紧张状态,边汽化切开,边止血。术中将髋关节被动屈曲、内收、内旋至膝内侧可触及手术床面和中立位,被动屈伸髋关节无弹响出现,Ober征阴性,则表明松解彻底,镜下观察无活动性出血,结束手术。术中应保持液体出入通畅,以防止过多液体进入细胞间隙。术后患者取仰卧位,用宽布带或绷带胶布将双膝并拢固定。留置引流管24~48 h,术后2~3 d 开始功能锻炼,锻炼方法据体位不同而异,仰卧位:双下肢前后交叉操练和中和位屈髋;端坐位:主动并膝和双大腿交叉架腿;直立位:可让患者下床一字步行走,扶床头做双膝并拢下蹲和锻炼。
2 结果
手术时间,开放手术组手术时间40~85 min,平均56 min;关节镜组手术时间20~55 min,平均34 min。开放手术组切口长8~14 cm,平均9.25 cm;关节镜组切口长1~3 cm,平均2.22 cm。术后按世界卫生组织(WTO)将疼痛程度划分为:O 度: 不痛;Ⅰ度:轻度痛,为间歇痛,可不用药;II度: 中度痛,为持续痛,影响休息,需用止痛药;III度: 重度痛,为持续痛,不用药不能缓解疼痛;Ⅳ度:严重痛,为持续剧痛伴血压、脉搏等变化。统计II度或以上疼痛患者比例,开放组0-Ⅰ度疼痛12例、II-Ⅳ度疼痛13例、II度或以上疼痛患者比例52%;关节镜组0-Ⅰ度疼痛20例、II-Ⅳ度疼痛8例、II度或以上疼痛患者比例20.8%。下床活动时间是指患者第2天拔除引流物后,开始下地踩直线行走、双膝并拢下蹲、跷二郎腿坐立等功能锻炼的时间。开放手术组为术后3~6 d,平均4.23 d;关节镜组为术后2~4 d,平均2.62 d。手术并发症包括血肿形成、感觉缺失、坐骨神经损伤、切口感染、伤口裂开等,出现1项视为1例并发症。发生早期活动时伤口裂开、血肿形成等近期并发症开放手术组1例,约占4%,经及时适当处理均治愈,未影响最终疗效;关节镜组无发生并发症。术后住院时间,关节镜组住院天数3~7 d,平均4.4 d;开放手术组住院天数7~16 d,平均10.7 d。两组共53例,随访时间6~24 月,平均12.6个月,治疗效果见下表,两组病例均无复发。
计数资料采用χ2,计量资料采用t检验,关节镜组的切口长度、术后疼痛、术后住院时间、下床活动时间、4个指标与开放手术组有显著性差异(P 3 讨论
臀肌挛缩症轻症患者大部分是学龄儿童,跑步及上下楼梯时步态异常,易遭到同伴的嘲笑而引发心理问题,对身心发育不利,所以有必要行创伤小、恢复快的手术。而中、重度患者一经诊断须尽早手术,年龄越小,手术疗效越佳。目前治疗臀肌挛缩症的主要方法是行挛缩组织切断术,再辅以术后功能锻炼。术中应彻底松解所有妨碍髋关节屈曲、内收、内旋的挛缩组织。臀肌挛缩症患儿一经确诊,主张早期手术治疗。基本的手术方式有:挛缩带切断术、挛缩组织切除或部分切除术、臀肌肌腱“ Z”形延长术。传统手术治疗臀肌挛缩症一般预后良好,但存在手术切口长、创伤大、出血多、恢复较慢等缺点,使患者对治疗缺乏信心。
对轻度挛缩的患者,因挛缩范围比较局限,阔筋膜张肌及骼胫束紧张,切断阔筋膜后缘、臀肌挛缩带的下缘及臀大肌止点,没有必要行挛缩组织的完全切除,在关节镜下汽化仪手术能较易达到手术目的,获得良好效果。而中、重度患者一经诊断须尽早手术,年龄越小,手术疗效越佳,因本身其肌肉组织可有一定的可塑性,臀肌纤维化时间不长,在挛缩解除后很容易达到正常的活动范围,为关节镜下汽化仪手术提供了生理、解剖基础。
关节镜下汽化仪手术治疗明显地减少了住院时间,患者可更快地恢复工作和学习,而且降低了住院费用。关节镜组术后患者的疼痛和不适感明显减轻,这为早期的功能锻炼提供了条件,统计学分析也表明患者术后下床活动时间大大提前。由于切口小,早期负重锻炼无伤口裂开的风险。另外,笔者注意到关节镜组术后的血肿发生明显较开放组减少,虽然两者无统计学上的显著差异,但分析其原因与手术不广泛剥离肌肉组织,不干涉正常肌纤维组织,创伤小、出血少,同时与关节镜监控下视野清晰,对血管、神经可以清晰地辨认减少误伤,用射频汽化技术有效止血有很大关系。最后,关节镜手术有明显的美容效果,术后手术瘢痕小,患者心理负担轻。臀肌挛缩的患儿多为瘢痕体质,从远期效果来看,微创的伤口也降低了复发率。
臀肌筋膜挛缩症的手术疗效除与就诊年龄、病变程度及手术方式有关外,与功能锻炼密切相关。留置引流管24~48 h,术后2~3 d 开始功能锻炼,仰卧位:双下肢前后交叉操练和中和位屈髋;端坐位:主动并膝和双大腿交叉架腿;直立位:可让患者下床一字步行走,扶床头做双膝并拢下蹲和锻炼。关节镜下汽化仪治疗臀肌挛缩术后患者的疼痛和不适感明显减轻,这为早期的功能锻炼提供了条件,统计学分析也表明患者术后下床活动时间大大提前。由于切口小,早期负重锻炼无伤口裂开的风险。
关节镜手术也有其局限性,由于手术野暴露欠佳,对挛缩区域广泛的重度臀肌挛缩患者需行大范围挛缩组织切断时有一定难度。此术前需完善相关检查定位病变,正确选择病例。手术前应对患儿病史、症状、体征及X线检查进行评分,分出轻、中、重度臀肌挛缩,进行B 超探查,了解挛缩带的厚度和宽度。对于个别挛缩区域广泛,Ober征强阳性,臀部萎缩明显,有严重尖臀征,骨盆线平片显示骨盆变窄、变长,股骨颈干角增大的患者应行开放手术。对于术前疑有广泛挛缩的患者,可先行关节镜探查决定能否完成手术,如有困难可适当延长切口,必要时行开放手术。
关节镜的治疗中,熟练的关节镜操作技术是手术治疗的关键[3],避免关节镜进入臀大肌过深或位置过低,损伤坐骨神经;挛缩区域广泛的重度臀肌挛缩患者需行大范围挛缩组织切断时,如有困难可适当延长切口,必要时改行开放手术;术中应及时检查髋关节弹响、Ober征等体征,判断松解是否彻底;尽量使用射频切割组织和止血,减少出血;青少年患者一旦确诊,主张早期手术治疗,因为随着患者的生长发育,疾病进展,有可能继发骨盆、髋关节甚至脊柱的骨性改变,且年龄越大,术后疗效越差。
综上所述,对臀肌挛缩患者采用关节镜下汽化仪软组织松解治疗为当今外科“微创”治疗,疗效确切,缩短了术后住院时间,减轻了患者的痛苦,恢复快,具有明显的美容效果,值得推广。
参 考 文 献
[1] 刘玉杰,王志刚,贾金鹏,等.关节镜微创技术在关节外的应用与疗效.中国矫形外科杂志,2004,12(21):1645-1647.
[2] 贺西京,李浩鹏,王栋臀,等.肌挛缩症的分级与治疗.中华骨科杂志,2003,2:96-99.
[3] 俞松,胡月光,杨小红,等.关节镜监视下小切口治疗注射性臀肌挛缩证的初步报告.中华小儿外科杂志,2005,9:463-464.
