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【关键词】大面积梗死；诊断；临床特点 【中图分类号】R743 【文献标识码】A 【文章编号】1814-8824(2009)-05-0044-02
大面积脑梗死通常是指颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中［1］。大面积脑梗死起病急，进展迅猛，病情危重，病死率致残率高，为探讨其病因，临床特点，治疗方法及预后,现将本院2006年1月至2009年4月收治的60例大面积脑梗死病例分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组60例,男36例,女24例,年龄38~82岁,平均60岁。既往史为高血压48例,
冠心病29例,风湿性心脏病8例,房颤18例，糖尿病18例。本组中56例采用内科保守治疗，4例尿激酶溶栓治疗，好转45例，死亡9例，其中6例为严重脑疝患者。6例经积极内科治疗因颅内高压进行性加重转外科行去骨瓣减压术，好转3例，死亡3例。
1.2 临床表现 安静状态下起病18例,活动状态下起病36例,不详6例,意识不清18例,抽搐6例,双瞳孔不等大9例,头痛伴呕吐18例,双眼病侧凝视42例,肢体偏瘫54例。
1.3 影像学检查 所有病例入院后给予头颅CT检查,发病后6h内入院者8例,均未见明显异常,6h以上及时间不明者52例,其中26例显示占位效应,24~72h后复查CT或MRI检查均显示大面积脑梗死灶,其中额颞顶叶梗死24例,颞顶叶梗死11例,颞顶叶及基底节梗死9例，额顶叶梗死8例,大脑半球梗死7例,小脑1例，病灶出现占位效应，脑室受压，中线移位42例，梗死后出血14例。
1.4 治疗 患者入院后根据发病时间及影像学改变分别治疗，发病超过6h或已有影像学改变者56例，给予内科保守治疗，20%甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白静滴脱水降颅压，同时予以降纤，抗氧自由基，营养脑细胞及亚低温等对症治疗。发病6h内且头颅CT无异常者4例给予尿激酶溶栓治疗。56例内科保守治疗中有6例因颅内高压进行性加重转外科行
去骨瓣减压术。
2 结果及预后
60例共存活48例,死亡12例,其中死于脑疝6例,死于并发症6例（肺部感染2例，上消化道出血2例，肾功能衰竭1例，心衰1例）。发生出血性脑梗死14例,其中常规治疗12例,溶栓后2例。存活病例均留有不同程度的智力障碍、偏瘫、失语。
3 讨论
3.1 大面积脑梗死的诊断
3.1.1 诊断标准 大面积脑梗死通常是颈内动脉主干，大脑中动脉主干或皮层支完全性卒中，CT呈现大片低密度阴影，多为脑叶或跨脑叶分布，脑组织损害范围较大，诊断标准尚不统一，临床多采用Adamas标准，梗死直径>3cm，并累积两个以上解剖部位的大血管主干供血区的脑梗死［2］。有报道认为梗死灶直径在4.0cm以上,形成单脑叶或跨脑叶梗死,或梗死灶必须大于同侧半球的2/3,也有报道称2个脑叶以上的梗死即符合大面积脑梗死［3］。本组患者均经CT或(和)MRI检查证实,符合Adamas标准。
3.1.2 早期诊断 患者多数发病突然,可在活动时发病,多有意识障碍,定位体征明显,可有高颅压征象，临床上与脑出血早期表现相似，大面积脑梗死早期CT征象往往不典型,尤其是在基层医院无法及时作脑CT检查时鉴别困难，故临床早期诊断非常重要。
3.2 大面积脑梗死的临床特点
3.2.1 基础病因 本组资料显示以高血压病最多,心房纤颤是重要危险因素,冠心病、糖尿病及风湿性心脏病等也较多见。临床上60%以上的患者在活动中起病,且多表现为突发失语伴偏瘫。本组病例中动态起病36例,占60%,其原因可能为患者活动时大动脉壁粥样硬化斑状附壁血栓脱落及心房栓子因房颤脱落进入血液循环,阻塞脑动脉。
3.2.2 可有意识障碍出现 突发的动脉主干闭塞，侧枝循环难以在短期内建立，导致脑组织广泛缺血坏死，网状上行激活系统受累，使意识障碍多见并且早期发生。
3.2.3 易发生脑疝 主要是因大面积脑梗死发生后，脑组织广泛缺乏坏死，引起脑细胞肿胀、脑水肿，导致脑结构移位，形成脑疝，本组中有6例死于脑疝。
3.3 大面积脑梗死的治疗与预后 大面积脑梗死治疗应特别注意：①脑水肿的处理：脑水肿导致的脑疝是大面积脑梗死早期死亡的主要原因,本组死亡的12例中脑疝有6例(50%),因此防止脑疝形成并积极治疗是抢救成功的关键。根据病情应用20%甘露醇、呋塞米、甘油果糖、经济条件好的可用20%白蛋白,以控制脑水肿,降低颅内压。对于幕上大面积脑梗死者,如果对溶栓及综合治疗无效、病情呈进行性恶化,有严重脑水肿、占位效应和脑疝形成征象者,可行开颅减压术［4］,包括去骨瓣减压术、切除梗死组织等,至于手术时机的选择,并非被动地等到患者深昏迷或脑疝形成时才实施。②溶栓治疗：慎用溶栓和抗凝治疗，大面积脑梗死行溶栓治疗有继发脑出血或加重脑水肿的风险［5］。溶栓及抗凝治疗未取得满意疗效,反而会增加出血性脑梗死发生率。脑梗死的抗凝治疗则被循证医学认为无效［6］。所以本组病例仅4例给予溶栓治疗，多数给予降纤治疗。③积极预防和控制并发症：如肺内感染、上消化道出血、肾衰及心衰等。本组6例死于并发症。
当然，其他治疗：如抗血小板聚集治疗、脑保护剂应用、益气活血,醒脑开窍、康复治疗等也很重要。我科多采用中西医综合治疗，积极地控制脑水肿,改善梗死区血液循环,防止血栓进展,保护脑细胞,尽早进行功能锻炼,促进康复。
综上所述,大面积脑梗死病死率、致残率高，预后差，严重影响患者生活质量，因此，早期控制脑血管病的危险因素，了解其临床特点，早期诊断，早期治疗，十分重要。
参考文献
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