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中图分类号：R714.252 文献标识码： A 文章编号： 1814-8824(2008)-9-0077-01 关键词 低蛋白血症合并心衰 剖宫产 麻醉 妊娠合并心脏病
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者女性，38岁，因停经39周、双下肢浮肿1月、加重10天，以“孕39w+ G5P1L1,低蛋白血症”收住入院。产科在患者入院当天，即以10%白蛋白 iv/gtt予以纠正，经复查ALT83.0μ/L。此时患者出现心慌、气短，不能平卧。测BP160/100mmHg，心脏各瓣未闻及病理性杂音。眼科会诊结果为：正常眼底。遂以“孕39w+ G5P1L1低蛋白血症、心衰早期”转入我科，行“以式剖宫产术”终止妊娠。
1.2 入室后资料 入手术室后查体：BP172/103mmHg，T36.40℃，P103次/min，R21次/min，同时伴心慌、气短、不能平卧，双肺闻及呼吸音粗，肺底部可闻及散在分布湿�音，心律齐，未闻及病理性杂音。立即予以西地兰强心、利尿，拉贝洛尔降压。
1.3 处理方法 以1%利多卡因连续硬膜外麻醉，术中以四肢轮扎、胎儿娩出后腹部沙袋加压，予以立止血等处理，麻醉满意，术程顺利。术后BP106/60mmHg，82次/min，转入ICU监护观察。术后3天随访，生命体征平稳。
2 分析讨论
妊娠合并心脏病是产科重要的并发症，是产妇死亡的主要原因，应引起高度重视。妊娠将导致明显的血流动力学改变。孕32～34周循环血量达高峰，心排出血比非孕期增加20%～30%，根据文献报道，分娩时子宫每收缩1次，回心血量增加约500 ml，心排出量亦增加20%左右，动脉压增高10～18mmHg。此外，水、钠的潴留、耗氧量的增加、子宫血管区含血量的增加、胎盘循环的形成以及因横膈上升使心脏位置改变等，均使心脏的负担随妊娠期的增长而逐渐加重。分娩期心脏负担的增加更为明显，全身和子宫血管阻力降低，胎儿娩出后大量血液涌向心脏，因此有器质性心脏病的孕产妇在妊娠晚期、分娩期及产褥期最初3天内极易发生心衰。对于Ⅲ度心衰患者，由于妊娠期血流动力学的改变，单纯药物治疗难以控制心衰，因此应在积极纠正心衰的同时施行剖宫产术。近几年来通过临床实践证明，剖宫产术可在较短时间内结束分娩，减少产程中长时间阵发性宫缩及产妇用力屏气所增加的心脏负担。因此，对心衰孕妇给予积极纠正心衰和术前准备，在心电监测下施行剖宫产术比阴道分娩较为安全，也是控制心衰的措施。该例患者的心衰，经吸氧、利尿、强心等抢救后得到缓解。与此同时，使用简单快捷的腹部沙袋加压和四肢轮扎法减少回心血量，每次结扎一至二个肢体，10～15分钟交替。
在麻醉选择上，局麻虽较安全，但镇痛不全，术中疼痛加重病人的心脏负担。对该例患者，我们选用连续硬膜外阻滞，并使阻滞平面控制在T�8以下，防止平面过高造成低血压和肺通气障碍，并充分给氧。连续硬膜外阻滞可阻断疼痛传导，使交感神经被阻滞后血管扩张，降低外周阻力和心脏后负荷，改善心功能，适用于合并心脏病孕妇的手术。对胎儿循环与呼吸干扰小，并发症也少。
