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【关键词】肾移植手术;麻醉处理;探讨 doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.155文章编号:1006-1959(2010)-05-1176-01
近40年来,同种异体器官移植技术飞速发展。肾脏移植仍是目前开展最普遍、存活率最高的一种器官移植。随着外科技术、移植免疫学与现代麻醉技术的不断进步,肾移植的麻醉方法也日趋成熟。回顾2003年到2006年期间,进行了同种异体肾移植手术106例,现报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料:手术病人106例,男56例,女50例,年龄21~75(平均45.8±4.6)岁,体重40~81(平均52.7±7.2)kg,ASAⅡ~Ⅳ级。均为尸体供肾。
1.2 手术前情况:所有病人均经过一段时间的人工透析治疗,原有的电解质与酸碱失衡得到较大的改善。贫血普遍存在,Hb48~133(平均87.3±12.6)g/L。心功能Ⅰ~Ⅲ级,心电图多数有不同程度的心肌劳损、T波改变、房性早搏等异常改变,伴高血压病4例,冠心病2例。
1.3 麻醉方法与处理:病人入室后连接常规监护,开放外周静脉。局麻下行桡动脉穿刺,连续动脉测压。局麻下或全麻后行中心静脉穿刺,用作输液通道及测CVP。
我们采取两种麻醉方式,即两间隙腰-硬联合麻醉(SE组)71例;静-吸复合全麻(G组)35例。SE组,多选择一般情况较好、循环功能稳定的病例。分别于T12-L1和L2-3间隙穿刺,在上点仅放置硬外管行硬膜外阻滞,在下点则行腰-硬联合阻滞。腰麻用药多取0.5%罗哌卡因2~3ml,个别用0.5%布比卡因1.5~3ml,待腰麻平面固定后,视其阻滞是否完善或平面是否达T9~T6,否则经上管渐次推注0.5%罗哌卡因或1~2%利多卡因10~15ml,使平面达至合适。当腰麻作用基本消退(约1.5~2.5小时)而需延续麻醉时,可从上管追加局麻药。G组,多选择严重贫血、低血容量或凝血功能有可疑的病例。通常以咪唑安定、维库溴铵、丙泊酚和芬太尼作静脉快速诱导,如心功能较差或年龄较大,则以依托咪酯取代前述丙泊酚和咪唑安定。麻醉维持以异氟醚、芬太尼、肌松药,或加用丙泊酚泵注行静吸复合麻醉。
1.4 麻醉管理要点与特殊用药:全麻的机械通气宜适度过度通气,使PaCO2维持于32~35mmHg,以减少对循环功能的影响。术中常规输2~4单位的红细胞悬液,输20%人体白蛋白100ml,晶体液通常2500ml以上,如在开放移植肾动脉前血压未达理想水平(150/80mmHg),则应用多巴胺3~10?g/(�.min)甚至更大剂量以提升血压。在肾血管吻合与开放前,先后给予甲基强的松龙500mg、赛尼哌25mg、肌苷1g和速尿100mg。
1.5 麻醉效果的评级标准[1]:0级-麻醉失败需改全麻;Ⅰ级-镇痛效果一般,中等或持续疼痛,需要辅助用药,腹肌紧,牵拉反应严重;Ⅱ级-镇痛效果良好,腹肌较松软,轻微牵拉痛;Ⅲ级-镇痛效果极好,腹肌松软,病人安静无反应。
2.结果
麻醉效果:在SE组Ⅲ级53例,Ⅱ级12例,Ⅰ~O级6例(其中1例改行全麻),即优良率为91.5%(65/71),而G组优良率为100%,两组比较有显著差异(P0.05)。
3.讨论
在肾移植术的麻醉管理中,液体治疗与血压的控制尤为重要。移植肾必须有足够的灌注压以保证其处于最佳状态,但又须防止液体超负荷,为此,测定中心静脉压就成了基本的监护措施。一般来说,肾移植病人术中可接受90~100ml/kg的输液。血压的变化还与术中髂内外动脉的分离、髂总血管的阻断、移植肾与受体血管的吻合和开放有关。阻断髂总动脉后,外周循环阻力增加,心脏后负荷加重,心肌耗氧增加;另外,如阻断髂总静脉,可减少静脉回流,反射性引起交感神经兴奋,导致心率加快、血压升高,故于肾血管阻断前应适当加深麻醉以抵消因髂总血管阻断所引起的病理生理改变。而在移植肾血管开放后,外周循环阻力骤然减小,血压下降。因此,移植肾血管开放前,应加快输液并减浅麻醉,以防移植肾血管开放后出现血流动力学改变,必要时辅以多巴胺(2~5?g/[�.min])升压,使CVP保持在12~14cmH�2O[2]。此外,血压的维持与阻滞平面有很大关系,为了避免平面过高,正如本文所介绍的,腰麻用药一方面多采用较温和的罗哌卡因,另一方面药量适当偏少,宁可当平面不足时,再经上管由硬膜外渐次追补局麻药。即便如此,本文结果已显示,椎管内阻滞的低血压发生率仍然较高,值得我们探讨。
在肾移植领域里,椎管内麻醉和全身麻醉都得以成功运用,而目前国内多采用椎管内麻醉,其优点一是避免了需经肾脏排泄的静脉麻醉药的使用,二是减少呼吸道感染的机会。此外,我院所采取的腰-硬联合麻醉,较之单纯的连续硬膜外麻醉,不但麻醉更完善,且局麻药用量更少。然而,椎管内阻滞固有的缺点也不容忽视,其中最为突出的是,它容易导致低血压,特别是在移植肾脏血管开放期间。本文结果已清楚显示,椎管内麻醉有一定的失败率,低血压的发生率及严重程度均较全麻为高。所以,总的看来,对于肾移植手术,全身麻醉比椎管内麻醉似乎更具优势。因此我们认为,椎管内麻醉和全身麻醉原则上都可应用于肾移植术,两者各有不同的优点与缺点,但当椎管内麻醉效果不理想或术中大出血时应立即改用全麻,对于严重贫血、低血容量或肾衰未经充分透析治疗的急症肾移植术,也应选用全麻。
参考文献
[1] 徐惠青,冯艺,杨拔贤.0.75%罗比卡因与0.75%布比卡因应用于肾移植术的比较.临床麻醉学杂志,2002,8:416-418.
[2] 庄心良,曾因明,陈伯銮,主编.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社,2003:1387-1388.
