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偏瘫是由于脑部疾病如脑卒中、脑外伤、脑肿瘤等导致的、以一侧肢体随意运动不全或完全丧失为主要临床表现的综合征[1]。患者的运动、感觉及平衡等功能遭到了破坏，从而导致患者在心理、生理上均陷入了极端困难的状态，给家庭和社会增加了沉重的负担。我院康复医学科通过对从2003～2007年所收治的偏瘫患者实施中西医结合康复治疗，护理上采取康复护理措施，收到了较好的效果。
首先，我们根据Brunnstrom训练技术将偏瘫患者的肢体功能恢复分为6期，即迟缓期、痉挛期、联带运动期、部分分离运动期、分离运动期、正常期。根据分期，我们采取不同的康复护理手段进行护理干预。
1迟缓期的护理
急性期发作后，患者肢体失去控制，运动功能完全丧失，护理工作重点应放在良肢位摆放、关节被动活动及心理护理上。
1.1良肢位摆放良肢位是为防止和对抗痉挛模式的正确体位，有助于预防和减轻痉挛模式的出现和发展。
1.1.1患侧卧位患侧卧位增强了患侧的知觉刺激输入，是所有体位中最重要的。患者头部枕于枕头上，保持上颈段屈曲，患侧上肢前伸，与躯干的角度不小于90°，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节被动背伸，躯干稍向后旋转，后背用枕头稳固支持。健侧上肢可放在身上或身后的枕头上。健侧下肢呈迈步位，并由枕头在下面支持，患侧下肢保持伸髋、稍屈膝的位置。
1.1.2健侧卧位患者躯干与床面垂直，偏瘫侧上肢由枕头支持上举100°，肘关节伸展，前臂旋前，健侧上肢可放在任何舒适的位置上，偏瘫侧下肢向前屈髋屈膝，并完全由枕头支持，健侧下肢轻度伸髋、稍屈膝。
1.1.3仰卧位仰卧位应与其他体位交替使用，因为这种体位受异常反射影响最强。患者头枕于枕头上，躯干平展，在患侧肩胛下放一枕头，使肩上抬，肘部伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展，不要抓握东西，在患者臀部至大腿下外侧垫放一个长枕，防止患侧髋关节外旋，患侧下肢伸展，膝下放一个小枕头，形成膝关节屈曲位。
1.1.4体位变换应每隔2 h变换体位1次，除了处于昏迷状态、严重的意识障碍外，一般可根据患者的具体情况掌握变换体位的时间间隔，体位变换应遵循良肢位摆放的原则进行。
1.2运动指导患者生命体征平稳后，护士应尽早给患者进行关节活动度的被动练习。肢体被动活动的范围应为正常关节活动度的一半。具体方法如下。
1.2.1上肢关节活动度练习方法肩胛带的上抬、下撤、屈曲、伸展练习，肩关节的屈曲、伸展、外展、内收、外旋、内旋练习，肘关节的屈曲、伸展练习，腕关节的背屈、掌屈、旋前、旋后、桡偏、尺偏，手指的屈曲、伸展、外展、内收练习。
1.2.2下肢关节活动度练习方法髋关节的屈曲、伸展、外展、内收、内旋、外旋练习，膝关节的屈曲、伸展练习，踝关节的背伸及外翻练习。
1.2.3体位性低血压的适应性练习利用可调节角度的病床，从倾斜45°维持5 min开始，每日增加5°～10°，维持时间在5～15 min，一般适应到80°维持30 min。
1.3生活护理要求由于大脑损害，患侧的体表感觉、视觉、听觉减弱，必须加强刺激。因此，所有护理工作都应在患侧进行，探视者也应站在患侧，病房内的床头柜、电视、床椅都应朝向患侧，目的是不断输入各种刺激，使偏瘫侧作出反应。病人输液时，尽量选择健侧，因为患手更易发生液体渗漏引起肿胀和疼痛，而且制动限制了上肢各关节的活动，易发生疼痛和关节挛缩，影响运动功能的恢复。
1.4心理护理偏瘫一般会导致功能与形态、能力及社会环境障碍，病人一般都有抑郁和悲观情绪，有沉重的心理负担，对所患疾病存在恐惧和焦虑心理，因此，护士应和患者建立良好的护患关系，多关心和安慰病人，了解病人的心理需求，使病人保持良好的心态去面对现实。护士对病人出现的微小的进步，也要加以鼓励，以增强病人战胜疾病的信心，使其积极配合治疗和康复训练。
2痉挛期和联带运动期的护理
随着病情的控制，患肢开始出现运动，但这种运动是伴随着痉挛的刻板运动[2]。此期病人一般都可以离床去运动疗法室进行康复训练，因此痉挛期的护理要点主要是指导病人翻身、起坐、移乘及自我功能锻炼。
2.1体位变换
2.1.1向偏瘫侧翻身护士指导患者抬起健腿，并向前摆动，健侧上肢也向前摆动，鼓励患者依靠健侧的力量而不是抓住床边把自己拉过去，护士应将手放在患侧膝上，促进偏瘫腿的外旋。
2.1.2向健侧翻身护士指导患者两手叉握在一起，护士扶助患腿向前至健腿上，利用健侧上肢的力量将身体转向健侧。
2.1.3由卧位到坐位的变换护士辅助病人将患腿置于床边外，膝关节屈曲，令患者将健手横过身体，在偏瘫侧用手推床，旋转躯干，把自己推至坐位，同时摆动健腿下来，如果需要躺下，可将同样的程序反过来应用。反复练习至熟练。
2.2病床、轮椅间的转移护士两脚站在患者的两脚边，用自己的膝部在前面抵住患者的膝关节，将患者的前臂放在自己肩上，把自己的手放在患者的肩胛上，抓住肩胛骨的内缘，使其向前，用自己的上肢托住患者的上肢，将患者的重心移置脚上，直至患者的臀部离开床面坐在轮椅上。轮椅应放在患者健侧，返回病床方法同前。
2.3运动指导此时病人处于痉挛期，联带运动模式显著，运动指导应以缓解痉挛和预防关节挛缩为重点。
2.3.1 上肢自我训练方法指导患者用健手将患手拿至胸前，双手交叉，患侧拇指在上，健手手指分别插入患手指间，手掌相对握紧，练习健手带动患手向天花板方向做上举动作，每日数次。
2.3.2下肢自我训练方法患者仰卧，用健肢从患肢踝部插入并将健肢伸展，将患足置于健足上方，利用健侧下肢将患侧下肢抬起，然后放回床面，每日数次。
2.3.3搭桥练习患者仰卧，双下肢屈髋、屈膝，双足全脚掌着床，双手于胸前交叉，护士指导患者抬起臀部，根据患者情况予以辅助，动作应缓慢，臀部尽量抬高，使髋关节伸展，膝关节屈曲。
2.4心理护理此期病人由于运动功能的初步恢复，一般都有急躁心理，急于练习步行。此时应及时鼓励病人出现的进步，也应从治疗的角度告诫病人不要急于求成，应按照所设定的目标进行锻炼，应把运动的重点放在缓解痉挛和诱发分离运动上，以便为步行打下良好基础。
3部分分离运动期和分离运动期的护理
此阶段患者的痉挛程度开始减轻，运动模式开始脱离联带运动模式的控制，出现了部分分离运动到难度较大的分离运动阶段，病人的运动功能逐渐恢复。护理要点应放在运动指导、日常生活活动能力的指导及心理指导上。
3.1运动指导
3.1.1保持立位平衡护士辅助患者立于平衡杠内，患者双下肢支撑体重，双膝关节轻度屈曲约15°。
3.1.2平衡杠内重心转移护士辅助患者立于平衡杠内，将重心由健侧移置患侧，再由患侧移置健侧，反复练习。
3.1.3单腿站立患者站在平衡杠内，面前摆放20 cm高的低凳，指导患者将健腿踏在凳上，患腿负重，随着平衡、负重能力的提高逐渐增加踏凳的次数和时间。
3.1.4平衡杠内步行患者立于平衡杠内，护士指导患者以健手―患足―健足的运动程序练习，并纠正练习过程中出现的异常模式。
3.1.5拄拐步行患者运动功能和平衡功能恢复较好时，可进行此练习。护士指导患者以拐杖―患足―健足的程序练习，健足跨步的大小应与患足对齐，拐杖一般选用稳定性较好的四脚拐。
3.2日常生活活动能力指导偏瘫患者康复的目标是在日常生活中尽可能获得最高水平的独立，这就意味着患者在每天的日常生活中不再需要别人的帮助，因此，护士在日常生活活动能力上根据ADL量表的内容给予病人进行ADL的再教育，使患者掌握如穿脱衣服、进食、洗澡、如厕等简单的日常生活动作。
3.3心理护理此期病人运动功能恢复显著，往往有过度训练的情况，心理上处于亢奋状态，此时护士应多与患者沟通，进行心理疏导，使兴奋心理恢复正常，同时告诉患者过度劳累会加重痉挛和异常模式，应劳逸结合，注意休息。
4正常期护理
此阶段痉挛逐渐减少至消失，各关节均可完成随意运动，协调性和速度接近正常。此期护理要点应放在回归家庭和社会后的功能锻炼方法的指导上。其次应鼓励患者增加运动，但应按照医院指导的正确方法运动，注意防止因过劳而诱发异常运动模式，鼓励患者到社区康复站参加训练，积极地进行健康管理。
5总结
偏瘫的本质是中枢神经系统破坏，大脑对低级中枢的调节失控，原始反射被释放，正常运动的传导受到干扰的结果。偏瘫康复的机制除了取决于脑组织和血管病变的恢复过程外，还依赖于中枢神经系统的可塑性。功能再训练可使感受器接受的传入神经冲动促进大脑功能的可塑性发展，使丧失的功能重新恢复，是中枢神经功能重组的主要条件。偏瘫训练的原则是抑制异常原始的反射活动，重建正常的运动模式。功能训练是一个漫长而艰巨的过程，护士应有高度的责任心、同情心和耐心，积极参与到康复小组中，按照Brunnstrom的偏瘫分期，结合中西医临床知识，根据每一个患者的具体情况制定康复护理计划，使其功能得到最大限度的恢复。
参考文献
1于兑生,恽晓平.运动疗法与作业疗法[M].北京:北京华夏出版社,2002.467
2Patricia M.Davies.循序渐进――成人偏瘫康复训练指南[M].合肥:中国科学技术大学出版社,1996.18
(收稿日期：2008-02-26)
