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【摘要】 目的探讨新生儿败血症的病原菌种类及耐药性,指导临床合理使用抗生素。 方法对65例血培养阳性的新生儿败血症的血培养资料进行分析。 结果 65例败血症中,革兰氏阳性球菌58例占89.2%(其中表皮葡萄球菌38株占58.4%),革兰氏阴性杆菌7例占10.8%;对各种抗生素均有较高耐药性(其中表皮葡萄球菌对氨苄青霉素、青霉素、苯唑青霉素、阿莫西林棒酸、头孢唑啉、泰能的耐药性>50%) 结论 ①引起新生儿败血症的细菌以革兰氏阳性球菌为主,其中主要是表皮葡萄球菌及人葡萄球菌亚种。人葡萄球菌亚种的比例及耐药性均有增多趋势;②应根据细菌鉴定及药敏试验选择敏感药物治疗,并检测MRS;③全面了解和掌握细菌种类和耐药性变化有利于提高新生儿科抗感染治疗的质量,降低耐药性的发生。
【关键词】 新生儿;败血症;抗生素;病原菌;耐药性
败血症是严重的全身性感染,病情复杂多变,病死率高。新生儿由于免疫功能不全,更易感染。血培养检出菌种的构成比随年代推移会出现变化,地域不同其变化也不尽相同[1]。及时准确地检出病原菌和合理选择抗生素是治疗新生儿败血症成功的关键。本研究对2005年1月至2008年12月4年内本院收治的新生儿败血症临床常见病原菌及其耐药性作一分析,探讨新生儿败血症的病原菌种类及耐药性,指导临床更加合理使用抗生素。
1 材料和方法
本院新生儿科2005年1月至2008年12月送检的血培养标本(均在应用抗生素之前常规无菌抽取静脉血3～5 ml),迅速注入血培养瓶(杭州天和),送细菌室,放入普通35℃孵箱孵育18～24 h,血培养瓶阳性标本(混浊黄疸等)立即接种血琼脂、巧克力琼脂和伊红美兰血平板(安图绿科);阴性标本培养5 d后盲种血平板,再过2 d后无细菌报阴性。阳性瓶革兰氏染色, 革兰氏阳性细菌接种德灵公司Pc21阳性板。革兰氏阴性细菌接种德灵公司Nc31阴性板。然后用细菌鉴定仪walkaway40(随机器配套)鉴定菌种及药敏,(药敏卡由美国德灵公司生产)采用MH琼脂纸片。
2 结果
分离出65株细菌。革兰氏阳性球菌58株(89.2%)。其中表皮葡萄球菌38株(58.4%),溶血葡萄球菌菌5株(7.69%),金黄色葡萄球菌4株(6.1%),人葡萄球菌人亚种8株(12.3%),腐生葡萄球1株(1.53%),模仿葡萄球菌1株(1.53%),华纳氏葡萄球菌1株(1.53%);革兰氏阴性球菌7株(10.8%),大肠埃希氏菌2株(3.07%),聚团肠杆菌2株(3.07%),肺炎克雷伯氏菌1株(1.53%),洛菲不动杆菌1株(1.53%),劳地氏枸橼杆菌1株(1.53%),各菌具体耐药情况见表1及表2。
3 讨论
本院新生儿败血症检出的67株病原菌中,均为单一菌种生长,检出的病原菌主要以革兰氏阳性球菌为主(国内报道基本相符) (本组资料致病菌中葡萄球菌感染占全部病例的89.5%,明显高于国内谢永强[2]报道的70.1%)其中以凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)构成比明显高,而金黄色葡萄球菌(简称金葡菌)、大肠埃希氏菌及其他一些G杆菌的检出构成比明显低[3]。表明CNS是引起新生儿血液感染的主要条件致病菌[4]。凝固酶阴性葡萄球菌本身虽然致病性弱,但与其他细胞粘质等致病因子一起,有一定的致病能力。由表1可看出凝固酶阴性葡萄球菌中是表皮葡萄球菌位居第一,人葡萄球菌其后,溶血葡萄球菌第三,说明表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌是新生儿败血症的主要致病菌,而少见菌人葡萄球菌引起的新生儿败血症有后来居上之势[5]。3种主要葡萄球菌对阿莫西林棒酸耐药率较高,其中表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌达63.1%、100%、87.5%。可能与本地区常规使用阿莫西林棒酸有关,提示临床应该慎用该类药物。3种主要葡萄球菌对青霉素、氨苄青霉素、苯唑青霉素、阿莫西林棒酸、头孢唑啉及红霉素的耐药率较高,已经不适宜在目前作基础用药。在本资料中氨基糖苷类的庆大霉素及四环素有较高的敏感率,但庆大霉素的不良反应耳毒性和肾毒性限制了其在儿科的使用率,四环素可致牙齿黄染、牙釉质发育不良等,新生儿使用抗生素必须慎重。对氟喹诺酮类最敏感,但其对骨骼发育可能有不良影响。大环内酯类的红霉素运载各菌产生不同程度的耐药,该药以往临床较常用,现已少用,但其整体耐药率依然较高,可能本地流行株大多产耐药红霉素基因[5]。对万古霉素敏感率高。 但万古霉素可引起耳、肾毒性不良反应,特别是早产儿肝、肾功能发育不完善,且万古霉素价格昂贵,所以不应作为新生儿败血症的首选药物。且并非所有的葡萄球菌败血症都需要使用万古霉素,尤其是非医院感染的病例[6]。而第三代头孢类抗生素的头孢曲松、头孢噻肟价格相对适中,不良反应相对较少,可作为新生儿败血症的首选药物。目前第3代头孢菌素已作为常用抗感染一线用药,但耐药率也逐步上升。细菌耐药问题已经日益成为临床抗感染的一个突出问题。因此,对怀疑细菌感染的小儿在采血做培养的同时,应根据临床表现推测最可能致病菌,并严格掌握抗菌药物使用原则,结合本地区细菌分布及耐药情况,先经验性选用抗菌药物,然后根据药敏结果选用敏感抗菌药物,从而降低耐药菌株的产生,提高治愈率[7]。(本资料中革兰氏阴性杆菌均对氨基糖甙类,第3代头孢菌素,泰能敏感率高,因标本例数少,分析结果意义不大)
本资料中发现, 65例阳性标本中表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌分别占58.4%和6.1%,以对苯唑西林的敏感性可把葡萄球菌分为耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)和甲氧西林敏感葡萄球菌(MSS),对苯唑西林的耐药率分别为73.7%、50%,与国内朱葵向[5]报道的57%基本相符。说明MRSE(耐甲氧西林的表皮葡萄球菌)和MRSA(耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌)感染在葡萄球菌感染中已占很高的比例[8],提示本院MRS的感染较严重。新生儿MRS易引起医院感染, 其耐药性明显,值得高度重视[9]。根据NCCLS(美国国家临床实验室标准化委员会)规定,MRS株对β内酰胺类抗生素不论其体外药敏结果如何,均应报告耐药,因此,细菌学检测中严格区分MRS与MSS对于指导临床用药是非常必要的。万古霉素是目前治疗耐甲氧西林葡萄球菌全身感染的最敏感的药物,在治疗由MRS引起的血液感染时可选万古霉素。但本资料结果显示有1例对万古霉素耐药的MRSA,(在万古霉素的选择性压力下金葡菌的耐药性可逐渐增加,细胞壁增厚是金葡菌对万古霉素耐药的重要机制[10],故及早确定病原菌和体外药敏结果,对临床医师减少盲目治疗,减少并发症或院内感染,缩短住院时间,提高治愈率有着重要的临床意义。
参 考 文 献
[1] 郭玉芬,甄景慧,张美和,等.北京儿童医院血培养检出菌17年的变迁及耐药性探讨.中华儿科杂志,2000,38(12):750754.
[2] 谢永强,邓秋连,陈卓瑶,等. 广州地区新生儿败血症的病原学探讨(附261例检测报告).新医学,2004,35(6):344346.
[3] 李梅,董力杰,崔晓梅,等. 新生儿败血症血培养检出菌13年变迁及其药敏试验结果变化.临床儿科杂志,2003,21(2):8588.
[4] 郑望春,叶晓涛,黄衍锋.凝固酶阴性葡萄球菌致新生儿败血症的病原学及耐药性分析.中国热带医学,2007,7(10):19111912.
[5] 朱葵向,兰蕾.121例新生儿血培养病原菌分布及耐药性分析.浙江临床医学,2008,10(8):11271128.
[6] 梁振明,刘霞,李珊.败血症91株葡萄球菌菌种的分布及耐药性分析.浙江实用医学, 2005,10(5): 363364.
[7] 李选英,李小萍,韩海英. 小儿败血症238例病原菌药敏试验及临床分析.中华现代儿科学杂志,2004, 1 (3):207209.
[8] 敖当,张慧琼,蔡娜莉.新生儿败血症病原菌十年变迁及耐药性分析.中国新生儿科杂志,2008,23(5):261264.
[9] 余加林,贾慧群,毋灿荣,等.新生儿感染耐甲氧西林葡萄球菌的药敏分析.儿科药学杂志,2001, 7 (1):2022.
[10] 马筱玲,张涛,戴媛媛,等.金葡菌细胞壁变化与对万古霉素耐药的关系.中国抗生素杂志,2006 ,31(9):536539.
