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[摘要]目的:探讨气管切开术在重型颅脑损伤患者抢救过程中的必要性和气管切开术后肺部感染的综合护理方面的各种问题。方法:对65例重度颅脑创伤气管切开术后患者的临床护理进行综合分析。结果:所有患者治愈43例,好转11例,植物生存状态7例,死亡4例。结论:重型颅脑损伤气管切开肺部并发感染的护理,其关键是预防。
[关键词] 颅脑损伤;气管切开;护理
[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)07(a)-114-02
重型颅脑损伤常伴有不同程度的呼吸障碍,致使患者缺氧窒息,颅内压升高,使病情进一步恶化。因此,气管切开术在抢救重型颅脑损伤患者过程中是一项必不可少的手术措施,对保持呼吸道通畅,减少气道残气量,提高血氧饱和度,预防脑组织因缺氧而造成的继发性损害,提高抢救成功率,降低致死、致残率有着极为重要的作用。另一方面,因气管切开术为一有创手术,术后呼吸道的屏障作用消失,若护理治疗不当,不但会增加发生肺部感染等并发症的可能性,也对患者的预后有不利影响[1]。因此,气管切开术后是否采取有效、正确的护理措施是十分重要和必要的。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组收集了我科2003年5月～2008年12月收治的65例重型颅脑损伤气管切开后并发肺部感染的患者,占同期108 例气管切开术病例的60.2%,入院GCS评分均在8分以下,其中3～5分36例,6～8分29例,气管切开时间在伤后2 h~5 d,住院时间5～45 d。男47例,女18例,年龄7～81岁,平均39岁;手术治疗51例,非手术治疗14例;治愈43例,好转11例,植物生存状态7例,死亡4例。
1.2 护理对策
1.2.1 保持呼吸道通畅,正确吸痰
首先把握好吸痰时机,一般是在患者身边或用听诊器在胸部听到痰阻音或痰鸣,患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警,氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰,吸痰前调节好吸痰负压器,一般压力为100～150 mmHg。吸痰动作应轻柔,左右旋转边退边吸,时间不超过15 s,切忌在同一个部位长时间反复提插或抽吸,以免损伤呼吸道黏膜。
1.2.2 早期预防肺部感染
1.2.2.1 加强病房管理 严格执行消毒隔离制度,监测各种消毒液浓度,血压计、听诊器、手电筒、电插板等每周擦洗、消毒2次;氧气管、湿化瓶每日更换、消毒;雾化管、监护仪、微推泵等做到一用一消毒;使用一次性吸痰管[2]、吸氧管,气管切开患者最好安置单人病房,减少陪护人员,限制探视,定时开窗通风,每日行空气消毒3次,保持病室湿度50%～60%,温度20～22℃,病房的桌面、地面每天用湿消毒法擦拭消毒。每1～2周做1次空气细菌培养,防止医院内感染。
1.2.2.2 切断传播途径做好气管切开的护理,必须严格无菌操作,加强翻身、叩背,及时吸痰,吸痰时动作要轻柔,吸口腔、鼻腔与气管的吸痰管分开使用,如吸痰一次不彻底,更换吸痰管再次吸。
1.2.2.3 加强营养,提高机体抵抗力 气管切开1～3 d内可遵医嘱给予静脉补充脂肪乳、氨基酸、血浆等,以纠正低蛋白血症,有助于提高机体抵抗力,减少感染的发生。气管切开1～3 d后,若肠鸣音已恢复正常,可鼻饲高热量、高蛋白、高维生素的流质饮食,鼻饲时将患者头胸部抬高30～45℃,鼻饲1～2 h后平卧位,鼻饲前应进行彻底吸痰,鼻饲后尽量不吸痰,以防食物反流,每次鼻饲间隔时间不少于2 h。
1.2.3管道的护理
1.2.3.1保持切口敷料的清洁干燥,若有污染及时更换 可采用常规覆盖灭菌纱布于切口处。痰液或湿化液污染时及时更换纱布,底层纱布如干燥则常规更换,1次/d,更换时注意观察切口皮肤有无红肿、渗出和化脓,以便及时采取措施,这样既增加了患者的舒适度,又减少了成本及并发症的发生[3]。
1.2.3.2加强内套管的清洗与消毒 内套管应每日4次彻底清洗后用0.25%碘状溶液浸泡5 min,或煮沸消毒20 min,以免细菌黏附、定植及沿管壁下移,引起肺部感染。
1.2.3.3 充分湿化气道 气管切开的患者失去湿化功能,容易产生气道阻塞、肺不张和继发肺部感染等并发症,可采用间歇气管内滴药、持续气管内滴药和雾化吸入等方法�除痰液,分泌物干燥不易吸出时,可超声雾化吸入20～30 ml湿化液,每2～3小时1次,分泌物特别干燥时,可随时加喷1 次,湿化液内加庆大霉素、α2糜蛋白酶、地塞米松,可使分泌物稀释、脱落,黏膜碎裂分解易吸出。室内经常洒水或用加湿器,湿度保持在50%～60%。
1.2.4 控制和治疗肺部感染
合理使用抗生素根据药敏试验结果选择有效抗生素,慎用广谱抗生素,以减少菌群失调,病原菌易位定植所致肺部感染的发生率。
1.2.5拔管指征
当患者意识恢复,生命体征稳定,咳嗽反射良好,痰量减少,肺部炎症完全消退,无发热,可考虑拔管,观察24～48 h 以上,患者呼吸平稳,能自行咳痰时,方可拔管。本组中最短时间7 d,最长时间45 d拔管,且伤口均良好愈合。
2 结果
所有患者治愈43例,好转11例,植物生存状态7例,死亡4例。
3 讨论
重型颅脑损伤行气管切开术后并发肺部感染,可分别由不同的原因、不同的细菌引起,常见的吸入性肺炎、坠积性肺炎、肺炎球菌性肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、厌氧菌性肺炎、铜绿假单胞菌性肺炎、革兰阴性杆菌性肺炎等,每一种类型的感染都有不同的致病菌和感染,护理对策的重点在于保持呼吸道通畅,早期预防肺部感染所采取的一系列措施也是至关重要的[3]。从本组病例分析,气管切开术是抢救重型颅脑损伤的关键,气管切开患者术中术后易出现皮下气肿、窒息、气胸及纵隔气肿、出血、气管扩张、软化、气管食管瘘等并发症,同时术后极易并发肺部感染,护士应熟悉这些并发症及特点,发现问题及时与医生联系,并协助处理。总之,气管切开有利于气管分泌物的吸除,减少解剖无效腔,从而减少呼吸功的消耗,促进患者的康复[4],特别是对老年及体弱多病的患者,会直接影响其预后。如何处理好气管切开术在抢救重型颅脑损伤过程中的这把双刃剑,其关键是预防,而正确的护理工作,又是关键中的关键,充分吸痰、湿化气道、加强各项基础护理、合理选用抗生素及控制医源性感染危险因素是控制颅脑损伤气管切开后肺部感染的护理重点。
[参考文献]
[1]范喜梅.重型颅脑损伤患者气管切开护理[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(5):12.
[2]苏鸿熙.重症加强监护学[M].北京:人民卫生出版社,1996:258.
[3]郑佳坤,赖素勇,陈默蕊,等.气管切开术继发肺部感染分析[J].中华医院感染学杂志,2002,12(8):572.
[4]何秀珍,邹依然.95例重型颅脑损伤患者的护理[J].现代医药卫生,2004,20(23):2547.
(收稿日期:2009-04-13)
