【www.zhangdahai.com--爱国演讲稿】
【摘要】目的:通过分析急性特重型颅脑损伤的临床特点,探讨医院救治急性特重型颅脑损伤的有效方法。方法:回顾性分析2002年1月~2008年12月间收治于我院的256特重型颅脑损伤患者的临床治疗资料。结果:本组患者恢复良好的16.80%,中残的10.16%,重残的14.45%,植物生存的1.56%,死亡的57.03%。结论:早期诊断、正确选择治疗方法、积极综合治疗、亚低温治疗等,可降低病死率,减少病残率,提高治愈率,明显改善患者预后。
【关键词】急性;特重型颅脑损伤;诊断
【中图分类号】R651.1+5 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)08-0127-01
颅脑损伤在临床上按照GCS评分标准划分,3~8分属于重型颅脑损伤,3~5分属于特重型颅脑损伤。其中,特重型颅脑损伤是当今颅脑伤治疗的重点和难点,病死率很高[1]。为总结特重型颅脑损伤的诊断和治疗的经验,我们回顾性分析了2002年1月~2008年12月间收治于我院的特重型颅脑损伤患者256例的临床资料,现报道如下:
1 对象与方法
1.1 一般资料:
本组256例资料全部2002年1月~2008年12月间收治于我院的特重型颅脑损伤患者,其中男155例,女101例,男女比例为1.53∶1;年龄l6~79岁,平均42.1岁,其中大于60岁的老年人46例;伤后至入院时间为0.5~12h,平均4.2h;入院至手术时间多数集中在1~3h内。
1.2 致伤原因:
车祸伤99例,跌倒伤86例,打击伤44例,高处坠落伤20例,刺伤7例。伤情按照损伤机制划分:加速伤81例,减速伤156例,旋转性损伤19例。伤情按照损伤类型划分:开放性脑损伤91例,闭合性颅脑损伤165例。
1.3 伤情判定:
按格拉斯哥昏迷评分(GCS)对256例患者作伤情判定:GCS5分98例,占总数的38.3%;4分104例,占总数的40.6%;3分54例,占总数的21.1%。其中脑疝51例,呼吸循环功能紊乱29例。
1.4 临床表现:
①意识:均有不同程度的意识障碍,部分患者入院时意识清楚或意识障碍程度较轻,后因颅内出血增加或迟发性出血而出现病情迅速加重,意识障碍程度加深而成为重度损伤。②瞳孔:一侧散大或双侧散大,对光反应消失。原发性脑干损伤患者多表现为双侧瞳孔不规则变化,呈双侧缩小或大小不一致变化。③肢体运动和锥体束征:多表现一侧肢体偏瘫,对侧肢体锥体束征阳性,原发性脑干损伤的患者肢体呈去大脑强直或去皮质状态,双侧病理征阳性。④生命体征:脑干损伤多表现为呼吸、脉搏浅弱,节律紊乱,血压下降。若伤后生命体征已恢复正常,但随后有出现血压升高,脉压差增大,呼吸和脉搏变慢等改变时,常暗示颅内有继发血肿。⑤合并损伤:部分患者合并其他脏器损伤,主要为胸腹腔脏器的损伤,如:肋骨骨折、血气胸、肝脾破裂等。⑥并发症:住院期间主要的并发症为肺部感染,少数患者并发应激性溃疡,脑部并发症主要为硬膜下积液、脑积液、颅内感染及癫痫发作。
1.5 影像学检查:
本组病例均行CT检查,其中脑挫裂伤80例;颅内血肿99例;颅内血肿并脑挫裂伤40例;原发性脑损伤并脑挫裂伤和颅内血肿24例;弥漫性轴索损伤13例。
1.6 治疗方法:
本组256例中手术治疗162例,非手术治疗94例。给予脱水、抗感染、止血、神经营养药物、钙离子拮抗剂、亚低温疗法、营养支持,高压氧等综合治疗。其中主要是亚低温治疗,其方法:持续静脉滴注冬眠合剂(等渗盐水500 ml+氯丙嗪100 mg+异丙嗪100 mg)。用水循环式控温毯将直肠温度4~12h内控制在34~35℃,维持3~5d。复温过程用每4~6h复温1℃的方法,将直肠温度恢复到36.5~37.5℃。
2 结果
按格拉斯哥预后评分,本组恢复良好43例,占总数的16.80%;中残26例,占总数的10.16%;重残37例,占总数的14.45%;植物生存4例,占总数的1.56%;死亡146例,占总数的57.03%。
3 讨论
尽早清除有占位效应的颅内血肿是提高急性颅脑损伤病人疗效的最有效措施,任何拖延颅内血肿清除术都会导致病人死残率增加,增加继发性脑干伤,动态CT扫描,临床病情和意识观察,有助于颅内血肿早诊早治。本组有256例经6~8 h复查CT发现颅内血肿增大或迟发血肿而手术,病人恢复良好,其中因就诊较晚的病例术后均死亡。
亚低温是治疗急性颅脑损伤病人的行之有效的方法,可降低脑细胞耗氧量,减少乳酸堆积,保护血脑屏障,减轻脑水肿,控制颅高压[2]。方法用冬眠肌松合剂加在500 ml5%葡萄糖溶液中滴注,待御寒反应减弱或消失后,逐渐开始物理降温至亚低温水平(32℃~34℃)为宜,通常3~10 d即可停止物理降温,使病人自然复温,逐渐减少用药及至停药,复温困难者可加用电热毯。
对于急性特重型颅脑损伤患者,在治疗的同时,还应该时刻注意患者的临床表现:①意识变化:昏迷病人发现有瞬目、吞咽、咳嗽为好,反之,原清醒者逐渐转为昏迷状态,原嗜睡者易唤醒,而后观察中不易唤醒,一度躁动不安突然转为安静昏迷状态,均为恶化现象。②生命体征变化:是反应脑活动程度的标志,在生命体征测量时要注意以下内容,凡对病情未了解充分或生命体征末稳定之前,根据护理级别巡视病房。如血压升高、脉搏减弱、呼吸深快并进行性发展,常是颅内压进行性升高或脑疝的一种代偿性生命体征变化,应及时处理。血压下降、脉搏细速、呼吸短浅不规则,应考虑脑干损伤、体温中枢紊乱引起的高热,而伤后数日体温逐渐升高,多属于感染并发症。③瞳孔和肢体的变化:伤后早期出现双侧瞳孔交替性散大或瞳孔同时散大,光反应消失,深昏迷伴有大脑强直为原发性脑干损伤表现,伤后逐渐出现一侧瞳孔散大,同时伴有意识恶化,对侧肢体瘫痪,提示已有脑疝,双侧瞳孔缩小,伴中枢性高热昏迷,可能有桥脑损伤[3]。
总之,急性重型颅脑损伤只有早期诊断,正确选择治疗方法,及时手术,积极的综合治疗及亚低温治疗,细致有效的护理,积极预防和处理并发症,才可能降低病死率,减少病残率,提高治愈率,明显改善患者预后。
参考文献
[1] 马力,等.特重型颅脑损伤中急性硬膜外血肿的外科治疗[J].安徽卫生职业技术学院学报,2003,2(2):25-26
[2] 只达石,等.亚低温对急性重型颅脑损伤病人治疗机理及临床疗效研究[J].中华神经外科杂志,2001,17(5):317
[3] 陈治标,等.112例老年人急性重型颅脑损伤的特征与救治分析[J].中国临床神经外科杂志,2007,12(1):16-18
作者单位:276017 山东临沂罗庄中心医院外三科
